Sinh non — chào đời trước tuần thứ 37 của thai kỳ — là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Trong nhóm này, trẻ rất non (dưới 32 tuần) và rất nhẹ cân (dưới 1.500 g) là những em bé mong manh nhất: ruột chưa trưởng thành, dự trữ dinh dưỡng gần như bằng không, trong khi nhu cầu tăng trưởng lại cao nhất trong cả cuộc đời. Ước tính Việt Nam có khoảng 100.000 trẻ sinh non mỗi năm. Ở nhóm trẻ này, dinh dưỡng không đơn thuần là “cho ăn”: loại sữa được dùng trong vài tuần đầu là một trong rất ít can thiệp đã được thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh làm giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử (necrotising enterocolitis — NEC), biến chứng đường ruột nguy hiểm nhất của trẻ non tháng.
Bài viết này là nội dung giáo dục dinh dưỡng, tổng hợp bằng chứng để cha mẹ và người chăm sóc hiểu vì sao đội ngũ sơ sinh đưa ra các quyết định như vậy. Đây không phải hướng dẫn điều trị và không thay cho chỉ định của bác sĩ. Toàn bộ chế độ ăn của trẻ sinh non trong giai đoạn nằm viện đều do bác sĩ sơ sinh và chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng quyết định, dựa trên tuổi thai, cân nặng và tình trạng từng ngày của trẻ.
1. Trẻ sinh non là gì và vì sao dinh dưỡng những tuần đầu quan trọng đến vậy
Phần lớn dự trữ dinh dưỡng của một em bé được nạp vào trong tam cá nguyệt thứ ba. Sắt, canxi, phốt-pho, kẽm, DHA và mỡ dưới da đều được chuyển từ mẹ sang con dồn dập trong 10–12 tuần cuối. Một trẻ chào đời ở tuần 28 đã bỏ qua gần như toàn bộ giai đoạn nạp dự trữ đó. Hệ quả rất cụ thể:
- Dự trữ sắt gần cạn — trẻ rất nhẹ cân thường phải bổ sung sắt từ tuần thứ 2–6 sau sinh, sớm hơn nhiều so với trẻ đủ tháng (thường sau 4–6 tháng).
- Xương chưa khoáng hoá đủ — thiếu canxi và phốt-pho dẫn tới bệnh xương chuyển hoá của trẻ non tháng.
- Ruột chưa trưởng thành — hàng rào niêm mạc mỏng, nhu động yếu, hệ vi sinh chưa hình thành, miễn dịch tại ruột chưa hoàn chỉnh. Đây là nền của NEC.
- Nhu cầu tăng trưởng cực cao — trẻ rất non cần khoảng 110–135 kcal/kg/ngày và 3,5–4,0 g đạm/kg/ngày để bắt kịp đà tăng trưởng trong tử cung, theo bản đồng thuận về dinh dưỡng đường tiêu hoá cho trẻ sinh non của ESPGHAN (Embleton và cộng sự, 2023). Một người lớn 60 kg nếu quy đổi tương đương sẽ phải ăn hơn 200 g đạm mỗi ngày.
Điểm khiến chủ đề này khác biệt so với hầu hết chủ đề dinh dưỡng khác: ở trẻ sinh non, thức ăn vừa là dinh dưỡng vừa là một can thiệp sinh học có tác động lên nguy cơ bệnh nặng. Đó là lý do bằng chứng ở đây đến từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, không chỉ từ nghiên cứu quan sát.
2. Bằng chứng mạnh nhất: sữa mẹ hiến tặng và nguy cơ viêm ruột hoại tử
Khi sữa của chính mẹ chưa có hoặc chưa đủ — chuyện rất thường gặp trong những ngày đầu sau một ca sinh non — bệnh viện có hai chọn lựa: sữa mẹ hiến tặng (đã thanh trùng từ ngân hàng sữa mẹ) hoặc sữa công thức dành cho trẻ non tháng. Đây chính là câu hỏi được trả lời bằng bằng chứng chất lượng cao nhất trong toàn bộ lĩnh vực này.
Tổng quan hệ thống Cochrane cập nhật năm 2024 (Quigley và cộng sự) gộp 12 thử nghiệm ngẫu nhiên với 2.296 trẻ rất non hoặc rất nhẹ cân. Kết quả trên tiêu chí chính:
- Viêm ruột hoại tử: RR 0,53 (KTC 95%: 0,37–0,76) — tức nhóm được nuôi bằng sữa mẹ hiến tặng có nguy cơ NEC thấp hơn khoảng 47% so với nhóm dùng sữa công thức. Mức chênh nguy cơ tuyệt đối khoảng 3 điểm phần trăm. Các tác giả xếp mức độ tin cậy của bằng chứng là cao — một xếp hạng hiếm gặp trong dinh dưỡng lâm sàng.
- Nhiễm trùng xâm lấn khởi phát muộn: RR 1,12 (0,95–1,31) — có lẽ không khác biệt.
- Tử vong do mọi nguyên nhân trước khi ra viện: RR 1,00 (0,76–1,31) — không thấy tác động.
Cách đọc đúng kết quả này rất quan trọng. Sữa mẹ hiến tặng không làm giảm tử vong trong dữ liệu hiện có, và không làm giảm nhiễm trùng muộn. Lợi ích được chứng minh là tập trung vào một đích duy nhất nhưng rất đáng giá: giảm khoảng một nửa nguy cơ NEC. Với một biến chứng có tỷ lệ tử vong cao và thường để lại hậu quả ruột ngắn vĩnh viễn, đó là lý do đủ mạnh để WHO và hầu hết hướng dẫn sơ sinh đặt sữa mẹ hiến tặng làm lựa chọn thứ hai ngay sau sữa mẹ ruột.
Cần lưu ý một giới hạn mà chính nhóm Cochrane nêu ra: 5 trong 12 thử nghiệm được thực hiện cách đây hơn 40 năm, khi thành phần sữa công thức cho trẻ non tháng còn khác hiện nay, và toàn bộ nghiên cứu diễn ra ở châu Âu hoặc Bắc Mỹ. Ngoài ra, thanh trùng Holder (62,5 °C trong 30 phút) làm bất hoạt một phần tế bào miễn dịch sống và một số enzyme trong sữa hiến tặng — vì vậy sữa hiến tặng tốt hơn sữa công thức nhưng vẫn không tương đương sữa của chính mẹ.
3. Sữa mẹ ruột là nền tảng, và vì sao vẫn cần tăng cường vi chất
Thứ tự ưu tiên trong mọi hướng dẫn hiện hành là: sữa mẹ ruột → sữa mẹ hiến tặng → sữa công thức cho trẻ non tháng. Sữa mẹ ruột mang theo kháng thể IgA tiết, lactoferrin, oligosaccharide (HMO) nuôi chọn lọc vi khuẩn có lợi, tế bào miễn dịch sống và các yếu tố tăng trưởng biểu mô — không sản phẩm nào tái tạo được trọn bộ này.
Nhưng sữa mẹ, dù là sữa ruột, không đủ đạm và khoáng chất cho nhu cầu bắt kịp tăng trưởng của một trẻ 1.100 g. Đó là lý do có tăng cường sữa mẹ đa vi chất (multi-nutrient fortification) — bổ sung đạm, canxi, phốt-pho, vi chất vào sữa mẹ trước khi cho ăn. Tổng quan Cochrane của Brown và cộng sự (2020) kết luận việc tăng cường này giúp cải thiện các chỉ số tăng trưởng ngắn hạn (cân nặng, chiều dài, vòng đầu) trong thời gian nằm viện, tuy dữ liệu về kết cục phát triển thần kinh dài hạn vẫn còn thiếu và mức độ tin cậy thấp.
Vài điểm thực hành mà cha mẹ thường không được giải thích rõ:
- Sữa non và sữa vắt sớm rất đáng giá. Ngay cả vài mililít sữa non trong 24–48 giờ đầu cũng được dùng để chăm miệng cho trẻ (oral care) khi trẻ chưa ăn được qua đường tiêu hoá.
- Vắt sữa sớm và đều quyết định nguồn sữa về sau. Sau một ca sinh non, việc tạo sữa không được kích thích bởi bé bú, nên phải thay bằng vắt tay hoặc máy vắt — thường 8 lần/ngày, bắt đầu trong vài giờ đầu sau sinh.
- Sắt và vitamin D được bổ sung theo chỉ định. ESPGHAN đề xuất bổ sung sắt cho trẻ rất nhẹ cân từ tuần thứ 2–6 và vitamin D ở mức 400–1.000 IU/ngày, tuỳ tình trạng cụ thể; liều cho từng trẻ do bác sĩ sơ sinh quyết định.
4. Men vi sinh: hiệu quả gợi ý mạnh nhưng độ tin cậy chỉ ở mức thấp
Loạn khuẩn đường ruột được cho là một mắt xích trong cơ chế NEC, nên men vi sinh (probiotic) đã được thử nghiệm rất rộng. Tổng quan Cochrane của Sharif và cộng sự (2020) là một trong những tổng hợp lớn nhất trong sơ sinh học: 56 thử nghiệm, 10.812 trẻ.
- NEC: RR 0,54 (0,45–0,65) — giảm khoảng 46% nguy cơ; số bệnh nhân cần điều trị để tránh một ca NEC (NNTB) là 33.
- Tử vong: RR 0,76 (0,65–0,89) — giảm khoảng 24%, mức độ tin cậy trung bình.
- Nhiễm trùng khởi phát muộn: RR 0,89 (0,82–0,97) — giảm nhẹ.
Đây là chỗ cần đọc kỹ. Khi các tác giả chỉ phân tích 16 thử nghiệm có nguy cơ sai lệch thấp (4.597 trẻ), tác động lên NEC giảm còn RR 0,70 (0,55–0,89) và tác động lên tử vong cùng nhiễm trùng biến mất. Biểu đồ phễu cũng bất đối xứng, phù hợp với sai lệch xuất bản. Vì vậy Cochrane xếp bằng chứng cho NEC ở mức thấp và kết luận rằng vẫn cần thêm các thử nghiệm lớn, chất lượng cao trước khi đưa ra chính sách. Ngoài ra dữ liệu ở nhóm cực non (dưới 28 tuần) — chính nhóm có nguy cơ NEC cao nhất — lại rất mỏng và chưa cho thấy tác động rõ.
Thực tế lâm sàng: chủng, liều và chế phẩm khác nhau giữa các thử nghiệm, chất lượng sản xuất chế phẩm không đồng đều, và đã có báo cáo nhiễm khuẩn huyết do chính chủng probiotic ở trẻ cực non suy giảm miễn dịch. Đây là lý do các đơn vị sơ sinh có chính sách khác nhau, và tuyệt đối không phải việc cha mẹ tự mua men vi sinh cho trẻ đang nằm viện.
5. Cho ăn nhanh hay chậm, và vai trò của da kề da
Một lo ngại kéo dài hàng chục năm là tăng lượng sữa quá nhanh sẽ gây NEC, dẫn tới thực hành tăng sữa rất dè dặt — kèm hệ quả là trẻ phải phụ thuộc dinh dưỡng tĩnh mạch và đường truyền trung tâm lâu hơn.
Thử nghiệm SIFT (Dorling và cộng sự, New England Journal of Medicine, 2019) ngẫu nhiên hoá hơn 2.800 trẻ vào hai tốc độ tăng sữa: 30 ml/kg/ngày so với 18 ml/kg/ngày. Kết quả: không có khác biệt về sống sót mà không bị khuyết tật ở 24 tháng tuổi điều chỉnh, và cũng không có khác biệt về NEC. Đây là một kết quả “âm tính” nhưng hữu ích: nó tháo bỏ nỗi lo rằng tăng sữa nhanh hơn tự thân là nguy hiểm, và cho phép giảm thời gian phụ thuộc đường truyền.
Cùng chủ đề “nuôi ăn không chỉ là sữa”, thử nghiệm iKMC của WHO (New England Journal of Medicine, 2021) trên 3.211 trẻ nặng 1,0–1,799 kg tại 5 quốc gia cho thấy chăm sóc da kề da (kangaroo mother care) bắt đầu ngay sau sinh, thay vì chờ trẻ ổn định, làm giảm tử vong sơ sinh 28 ngày từ 15,7% xuống 12,0% — RR 0,75 (0,64–0,89), giảm khoảng 25%. Thử nghiệm phải dừng sớm vì lợi ích quá rõ. Da kề da liên quan trực tiếp tới dinh dưỡng: nó giúp ổn định nhiệt độ, giảm năng lượng tiêu hao, hỗ trợ tạo sữa mẹ và tăng khả năng bú mẹ thành công về sau.
6. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
- Cho rằng sữa công thức “đặc hơn nên tốt hơn” cho trẻ non. Với tiêu chí NEC, bằng chứng ngẫu nhiên chất lượng cao chỉ theo hướng ngược lại.
- Cho rằng sữa mẹ hiến tặng cứu được tính mạng. Dữ liệu Cochrane 2024 không cho thấy tác động lên tử vong. Nói quá lợi ích làm mất uy tín của một lợi ích thật.
- Tự mua men vi sinh, “sữa tăng cân”, hay bột đạm cho trẻ sinh non. Trẻ rất non có ngưỡng an toàn rất hẹp về đạm, khoáng và độ thẩm thấu; sản phẩm không dành cho sơ sinh non tháng có thể gây quá tải thận và rối loạn điện giải.
- Ngừng vắt sữa vì “bé chưa bú được nên chưa cần”. Đây là lý do phổ biến nhất khiến nguồn sữa mất hẳn trước khi bé đủ khoẻ để bú.
- Kỳ vọng bổ sung đơn lẻ sẽ cải thiện kết cục hô hấp. Thử nghiệm N3RO (Collins và cộng sự, NEJM, 2017) bổ sung DHA cho trẻ dưới 29 tuần không làm giảm loạn sản phế quản phổi — nhóm DHA thậm chí có tỷ lệ cao hơn. Đây là ví dụ mẫu mực cho việc “có cơ chế hợp lý” không đồng nghĩa “có lợi trên người”.
- Giới hạn chung của toàn bộ lĩnh vực: đa số thử nghiệm nhỏ, tiến hành ở nước thu nhập cao, thiếu dữ liệu phát triển thần kinh dài hạn, và định nghĩa NEC không hoàn toàn thống nhất giữa các nghiên cứu.
7. Bối cảnh Việt Nam
Ba đặc điểm khiến bằng chứng trên có ý nghĩa thực tiễn rất cụ thể ở Việt Nam.
Ngân hàng sữa mẹ đã hình thành nhưng còn ít. Ngân hàng sữa mẹ đầu tiên của Việt Nam đi vào hoạt động năm 2017 tại Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng, sau đó là Bệnh viện Từ Dũ (TP.HCM) và một số cơ sở khác. Điều này có nghĩa: ở những nơi có ngân hàng sữa, lựa chọn được Cochrane 2024 chứng minh là đang khả dụng; ở nơi chưa có, con đường thực tế duy nhất để tiếp cận lợi ích đó là tối đa hoá sữa của chính mẹ — hỗ trợ vắt sữa sớm trong vài giờ đầu, đủ tần suất, và bảo quản đúng. Đây là điểm can thiệp mà gia đình và điều dưỡng cùng ảnh hưởng được.
Tuyệt đối không dùng sữa mẹ “xin” ngoài luồng. Việc trao đổi sữa mẹ qua mạng xã hội hoặc xin từ người quen không qua sàng lọc là một rủi ro thật: sữa hiến tặng ở ngân hàng được sàng lọc HIV, viêm gan B, viêm gan C, giang mai, xét nghiệm vi sinh và thanh trùng theo quy trình. Bối cảnh Việt Nam có tỷ lệ nhiễm viêm gan B trong cộng đồng cao, nên khoảng cách an toàn giữa “sữa hiến tặng từ ngân hàng” và “sữa xin” là rất lớn — hai thứ này không thể coi như nhau.
Da kề da phù hợp với điều kiện nguồn lực. iKMC được thực hiện ở Ghana, Ấn Độ, Malawi, Nigeria và Tanzania — bối cảnh gần với nhiều bệnh viện tuyến tỉnh Việt Nam hơn là các NICU Bắc Âu. Đây là can thiệp giảm tử vong 25% mà không cần thiết bị đắt tiền, chỉ cần tổ chức lại quy trình để mẹ được ở cạnh con sớm và liên tục. Nó cũng là đòn bẩy mạnh nhất cho việc tạo sữa.
Về dinh dưỡng sau khi ra viện: trẻ sinh non được theo dõi tăng trưởng theo tuổi điều chỉnh (tuổi tính từ ngày dự sinh), không theo ngày sinh thực tế — một chi tiết mà nhiều gia đình không được giải thích và dẫn tới lo lắng không cần thiết hoặc, ngược lại, cho ăn quá mức. Bổ sung sắt, vitamin D và thời điểm bắt đầu ăn bổ sung ở trẻ sinh non đều theo lịch riêng, do bác sĩ nhi khoa xác định.
Tóm lại
Trẻ sinh non là một trong rất ít nhóm mà loại sữa được chọn trong vài tuần đầu đã được chứng minh bằng thử nghiệm ngẫu nhiên là ảnh hưởng tới nguy cơ bệnh nặng. Bằng chứng mạnh nhất — và cũng là bằng chứng được Cochrane xếp mức tin cậy cao — là sữa mẹ hiến tặng giảm khoảng 47% nguy cơ viêm ruột hoại tử so với sữa công thức khi sữa mẹ ruột chưa đủ. Men vi sinh có tín hiệu tương đương nhưng độ tin cậy thấp hơn nhiều. Điều thực tế nhất mà gia đình làm được không phải là chọn sản phẩm, mà là bảo vệ nguồn sữa mẹ và thời gian da kề da.
Bảng kiểm thực hành (dành cho gia đình, không thay chỉ định của bác sĩ):
- Bắt đầu vắt sữa trong vài giờ đầu sau sinh, kể cả khi bé chưa ăn được — mục tiêu khoảng 8 lần/ngày.
- Giữ lại và trao cho điều dưỡng từng mililít sữa non; lượng rất nhỏ vẫn được sử dụng.
- Hỏi rõ đơn vị sơ sinh: bệnh viện có sữa mẹ hiến tặng thanh trùng hay không, và thứ tự ưu tiên đang áp dụng.
- Yêu cầu và tận dụng tối đa thời gian da kề da, càng sớm và càng liên tục càng tốt.
- Không tự mua men vi sinh, sữa tăng cân hay bột đạm cho trẻ đang nằm viện.
- Không dùng sữa mẹ xin ngoài luồng, chưa qua sàng lọc và thanh trùng.
- Sau ra viện: theo dõi tăng trưởng theo tuổi điều chỉnh; giữ đúng lịch bổ sung sắt và vitamin D theo chỉ định.
Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)
- Quigley M, Embleton ND, Meader N, McGuire W (2024). Donor human milk for preventing necrotising enterocolitis in very preterm or very low-birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9:CD002971. — Tổng quan neo của bài: 12 thử nghiệm, 2.296 trẻ; NEC RR 0,53 (0,37–0,76), bằng chứng mức tin cậy cao.
- Sharif S, Meader N, Oddie SJ, Rojas-Reyes MX, McGuire W (2020). Probiotics to prevent necrotising enterocolitis in very preterm or very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10:CD005496. — 56 thử nghiệm, 10.812 trẻ; NEC RR 0,54, nhưng bằng chứng mức thấp.
- Embleton ND và cộng sự, ESPGHAN Committee on Nutrition (2023). Enteral Nutrition in Preterm Infants (2022): A Position Paper From the ESPGHAN Committee on Nutrition and Invited Experts. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — Hướng dẫn về nhu cầu năng lượng, đạm, sắt, vitamin D và thứ tự ưu tiên loại sữa.
- WHO Immediate KMC Study Group (2021). Immediate “Kangaroo Mother Care” and Survival of Infants with Low Birth Weight. New England Journal of Medicine, 384:2028–2038. — 3.211 trẻ; tử vong sơ sinh 12,0% so với 15,7%, RR 0,75.
- Dorling J và cộng sự (2019). Controlled Trial of Two Incremental Milk-Feeding Rates in Preterm Infants. New England Journal of Medicine, 381:1434–1443. — Thử nghiệm SIFT: tăng sữa nhanh hơn không làm tăng NEC.
- Brown JV, Embleton ND, Harding JE, McGuire W (2020). Multi-nutrient fortification of human milk for preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. — Tăng cường đa vi chất và tăng trưởng ngắn hạn.
- Dinh dưỡng cho tiêu chảy cấp ở trẻ em trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho loét dạ dày
- Dinh dưỡng cho dị ứng đạm sữa bò ở trẻ nhỏ (CMPA) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho tiêu chảy liên quan kháng sinh và nhiễm Clostridioides difficile trong…
- Dinh dưỡng cho bệnh viêm ruột (Crohn và viêm loét đại tràng) trong tuổi thọ
Leave A Comment