Dinh dưỡng cho người bệnh lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng) trong tuổi thọ: Bằng chứng hướng dẫn KDOQI 2020 (đạm 1,0–1,2 g/kg), RCT phụ gia phosphate (JAMA 2009), thử nghiệm âm tính FineS về IDPN và bối cảnh Việt Nam

Lọc máu chu kỳ — bao gồm thận nhân tạo (chạy thận, thường 3 lần mỗi tuần) và lọc màng bụng (lọc tại nhà qua ổ bụng) — là phương pháp điều trị thay thế thận cho người bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Đây là nhóm người bệnh mà dinh dưỡng có mối liên hệ với tiên lượng chặt chẽ một cách đặc biệt: từ năm 1990, Lowrie và Lew đã cho thấy trong dữ liệu hàng nghìn người bệnh thận nhân tạo, albumin huyết thanh thấp là yếu tố dự báo tử vong mạnh hơn hầu hết mọi chỉ số khác, kể cả các thông số về liều lọc.

Điều làm chủ đề này quan trọng — và thường bị hiểu sai — là ở chỗ khi người bệnh bước vào lọc máu, khuyến nghị về đạm đảo chiều hoàn toàn so với giai đoạn trước đó. Suốt nhiều năm trước lọc máu, người bệnh được hướng dẫn hạn chế đạm để làm chậm tiến triển bệnh thận. Sau khi bắt đầu lọc máu, chính sự hạn chế đó trở thành yếu tố gây hại. Việc tiếp tục “kiêng đạm” theo lời dặn cũ là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của suy mòn ở nhóm này.

Bài viết này là nội dung giáo dục dinh dưỡng, không thay cho chỉ định của bác sĩ chuyên khoa thận và chuyên viên dinh dưỡng điều trị. Ở người bệnh lọc máu, sai sót về kali và dịch có thể gây rối loạn nhịp tim hoặc phù phổi cấp — mọi thay đổi khẩu phần cần được thảo luận với đội ngũ điều trị, dựa trên kết quả xét nghiệm định kỳ, liều lọc, lượng nước tiểu còn lại và thuốc đang dùng. Không có một thực đơn chung cho mọi người bệnh lọc máu.

1. Vì sao dinh dưỡng ở người lọc máu đảo chiều so với giai đoạn trước lọc máu

Ba thay đổi sinh lý xảy ra khi bắt đầu lọc máu giải thích sự đảo chiều này:

• Mất chất dinh dưỡng qua màng lọc. Mỗi buổi thận nhân tạo làm mất một lượng acid amin tự do và peptide vào dịch lọc. Với lọc màng bụng, mức mất còn lớn hơn và diễn ra liên tục: dịch lọc màng bụng thường mang theo khoảng 5–15 g protein mỗi ngày, và tăng thêm trong các đợt viêm phúc mạc.
• Trạng thái viêm và tăng phân giải đạm. Tiếp xúc máu với màng lọc, tình trạng viêm mạn độ thấp, nhiễm toan chuyển hoá và đề kháng với các tín hiệu đồng hoá làm tăng phân giải protein cơ. Bản thân buổi lọc máu là một giai đoạn tăng phân giải đạm.
• Không còn cần bảo tồn chức năng thận còn lại bằng cách hạn chế đạm. Lý do sinh học của chế độ đạm thấp trước lọc máu — giảm tải lọc cho cầu thận còn hoạt động — mất phần lớn ý nghĩa khi chức năng thận đã được thay thế bằng máy hoặc màng bụng.

Kết quả là người bệnh lọc máu vừa mất đạm nhiều hơn, vừa phân giải đạm nhanh hơn, trong khi lý do để hạn chế đạm đã biến mất. Đây là bối cảnh của suy mòn đạm–năng lượng (protein–energy wasting, PEW) — hội chứng được Fouque, Kalantar-Zadeh và cộng sự (Kidney International, 2008) chuẩn hoá thành tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế, dựa trên bốn nhóm dấu hiệu: sinh hoá (albumin, prealbumin, cholesterol thấp), giảm khối lượng cơ thể, giảm khối cơ, và giảm khẩu phần ăn vào. PEW rất phổ biến ở người lọc máu và liên quan chặt với tử vong, nhập viện và chất lượng sống.

2. Bằng chứng mạnh nhất: hướng dẫn KDOQI 2020 và đích đạm 1,0–1,2 g/kg

Tài liệu neo giữ toàn bộ lĩnh vực này là KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update (Ikizler và cộng sự, American Journal of Kidney Diseases, 2020) — bản tổng hợp hệ thống do Hội Thận học Hoa Kỳ và Viện Dinh dưỡng phối hợp thực hiện, rà soát toàn bộ y văn về dinh dưỡng trong bệnh thận mạn.

Hai khuyến nghị đối lập trong cùng một tài liệu làm rõ sự đảo chiều:

• Người bệnh thận mạn giai đoạn 3–5 chưa lọc máu, ổn định về chuyển hoá: khẩu phần đạm khoảng 0,55–0,60 g/kg cân nặng mỗi ngày (hoặc thấp hơn nữa khi dùng kèm ketoanalogue), nhằm làm chậm tiến triển.
• Người bệnh lọc máu chu kỳ (thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng), ổn định về chuyển hoá: khẩu phần đạm khoảng 1,0–1,2 g/kg cân nặng mỗi ngày — gần gấp đôi mức trước lọc máu, và cao hơn cả nhu cầu khuyến nghị cho người trưởng thành khoẻ mạnh.

Về năng lượng, KDOQI 2020 đề xuất khoảng 25–35 kcal/kg cân nặng mỗi ngày, điều chỉnh theo tuổi, giới, mức hoạt động và mục tiêu cân nặng. Điểm này thường bị bỏ qua nhưng có ý nghĩa cơ chế: nếu năng lượng khẩu phần không đủ, cơ thể sẽ dùng chính lượng đạm ăn vào làm nhiên liệu, và đích đạm 1,0–1,2 g/kg không đạt được mục tiêu đồng hoá. Đạm và năng lượng phải đi cùng nhau.

Về natri, hướng dẫn đề xuất giới hạn dưới khoảng 100 mmol natri mỗi ngày (tương đương dưới khoảng 2,3 g natri, hay khoảng 5–6 g muối ăn) cho người bệnh thận mạn nói chung, bao gồm nhóm lọc máu — chủ yếu để kiểm soát khát, tăng cân giữa hai lần lọc và huyết áp.

3. Phosphate: nguồn gốc quan trọng hơn tổng lượng

Tăng phosphate máu là vấn đề gần như phổ biến ở người lọc máu và liên quan tới bệnh lý xương–khoáng chất, vôi hoá mạch máu và tử vong tim mạch. Nhưng bằng chứng cho thấy cách tiếp cận hiệu quả nhất không phải là cắt giảm mọi thực phẩm chứa phosphate — mà là phân biệt nguồn phosphate theo khả năng hấp thu.

• Phụ gia phosphate vô cơ hấp thu gần như hoàn toàn. Sullivan và cộng sự (JAMA, 2009) tiến hành một RCT trên 279 người bệnh thận nhân tạo có phosphate máu cao: nhóm được hướng dẫn cụ thể cách đọc nhãn và tránh thực phẩm chứa phụ gia phosphate đã giảm phosphate huyết thanh nhiều hơn nhóm đối chứng khoảng 0,6 mg/dL sau 3 tháng. Đây là hiệu quả đạt được chỉ bằng giáo dục về nhãn thực phẩm, không thêm thuốc.
• Phosphate từ thực vật hấp thu kém hơn. Moe và cộng sự (Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011) thực hiện thử nghiệm chéo trên người bệnh thận mạn, so sánh hai khẩu phần cùng lượng đạm và cùng lượng phosphate nhưng khác nguồn: đạm thực vật so với đạm động vật. Khẩu phần thực vật cho phosphate huyết thanh và FGF23 thấp hơn rõ rệt. Lý do: phần lớn phosphate trong hạt và đậu tồn tại dưới dạng phytate, mà người không có enzyme phytase nên hấp thu kém.

Hệ quả thực hành rất quan trọng: một người bệnh lọc máu cần đạm cao và cần kiểm soát phosphate. Nếu cắt thịt, cá, trứng, đậu để giảm phosphate, họ sẽ rơi vào PEW. Cách tiếp cận có bằng chứng là giữ nguyên lượng đạm chất lượng, ưu tiên nguồn có tỉ lệ phosphate trên gam đạm thấp và độ hấp thu thấp, đồng thời cắt mạnh nhóm phụ gia — nước ngọt cola (acid phosphoric), thịt chế biến sẵn, phô mai chế biến, mì ăn liền, bột nêm và các sản phẩm ghi phosphate trên nhãn.

4. Kali, natri và dịch: ba trục giữa hai lần lọc

Kali là yếu tố có khoảng an toàn hẹp nhất. Tăng kali máu ở người lọc máu có thể gây rối loạn nhịp tim và tử vong đột ngột, đặc biệt trong khoảng nghỉ dài giữa hai buổi lọc. Đây là lý do khuyến nghị hạn chế kali tồn tại từ lâu.

Tuy nhiên bằng chứng gần đây tinh chỉnh cách hiểu này. Nghiên cứu DIET-HD (Saglimbene và cộng sự, Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2019) theo dõi người bệnh thận nhân tạo ở nhiều quốc gia và ghi nhận mức tiêu thụ rau quả cao hơn liên quan tới tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn. Một tổng quan Cochrane về kali khẩu phần và biến cố tim mạch trong bệnh thận mạn (Bernier-Jean và cộng sự, 2023) kết luận bằng chứng cho việc hạn chế kali một cách đại trà là rất hạn chế và độ tin cậy thấp — hầu như không có RCT nào kiểm định trực tiếp chiến lược này trên kết cục cứng.

Nói cách khác: hạn chế kali vẫn cần thiết ở người có kali máu cao, nhưng việc loại bỏ toàn bộ rau quả một cách mặc định — điều thường xảy ra trên thực tế — có thể phải trả giá bằng chất xơ, kali sinh lý, vi chất và cả tiên lượng. Cách xử lý hợp lý là điều chỉnh theo kali máu thực đo, ưu tiên các cách chế biến làm giảm kali (ngâm, luộc bỏ nước) hơn là cấm đoán toàn diện.

Natri và dịch đi liền nhau: ăn mặn gây khát, khát dẫn tới uống nhiều, và ở người vô niệu, mọi lượng dịch vượt mức sẽ tích lại đến buổi lọc kế tiếp. Kalantar-Zadeh và cộng sự (Circulation, 2009) cho thấy mức tăng cân giữa hai lần lọc cao hơn liên quan tới tử vong tim mạch cao hơn ở người thận nhân tạo dài hạn. Đòn bẩy hiệu quả nhất để giảm tăng cân giữa hai lần lọc không phải là “uống ít đi” bằng ý chí, mà là giảm natri khẩu phần để giảm cảm giác khát ngay từ gốc.

5. Vi chất: mất qua dịch lọc, và những gì bằng chứng không ủng hộ

Các vitamin tan trong nước (nhóm B, vitamin C, folate) bị mất qua dịch lọc, và khẩu phần bị hạn chế nhiều mặt càng làm tăng nguy cơ thiếu. KDOQI 2020 vì vậy đề cập tới việc bổ sung vitamin tan trong nước ở người lọc máu khi khẩu phần không đủ. Song điều quan trọng là liều cao không đồng nghĩa với lợi ích, và ở đây bằng chứng khá rõ ràng theo chiều ngược lại:

• Thử nghiệm HOST (Jamison và cộng sự, JAMA, 2007) phân ngẫu nhiên hơn 2.000 người bệnh thận mạn tiến triển và thận mạn giai đoạn cuối dùng liều cao acid folic, vitamin B6 và B12 hoặc giả dược. Homocysteine giảm rõ, nhưng tử vong và biến cố tim mạch không giảm.
• Thử nghiệm DIVINe (House và cộng sự, JAMA, 2010) trên người bệnh thận do đái tháo đường cho kết quả đáng lo hơn: nhánh dùng vitamin nhóm B liều cao có mức suy giảm chức năng thận nhanh hơn và nhiều biến cố tim mạch hơn nhóm giả dược.

Với các vitamin tan trong dầu, nguyên tắc gần như ngược lại: vitamin A và E không bị lọc bỏ và có thể tích luỹ, nên bổ sung liều cao không được khuyến khích. Vitamin D và các thuốc tác động lên trục xương–khoáng chất thuộc phạm vi điều trị theo hướng dẫn KDIGO về bệnh lý xương–khoáng chất trong bệnh thận mạn, cần chỉ định và theo dõi xét nghiệm — không phải quyết định tự bổ sung.

6. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng

• Tiếp tục “kiêng đạm” sau khi đã vào lọc máu. Đây là sai lầm có hậu quả lớn nhất, và thường xuất phát từ việc lời dặn cũ không được cập nhật lại tại thời điểm chuyển sang lọc máu.
• Kỳ vọng vào dinh dưỡng tĩnh mạch trong buổi lọc (IDPN). Đây là một trong những kết quả âm tính quan trọng nhất của lĩnh vực. Thử nghiệm FineS (Cano và cộng sự, Journal of the American Society of Nephrology, 2007) phân ngẫu nhiên người bệnh thận nhân tạo có suy dinh dưỡng vào nhánh bổ sung dinh dưỡng đường uống đơn thuần, hoặc bổ sung đường uống cộng thêm dinh dưỡng tĩnh mạch trong buổi lọc, theo dõi 2 năm. Cả hai nhánh đều cải thiện albumin và chỉ số nhân trắc, nhưng không có khác biệt về tử vong — nghĩa là phần truyền tĩnh mạch, vốn tốn kém và xâm lấn, không thêm lợi ích so với đường uống.
• Đánh giá quá cao các thực phẩm bổ sung đường uống (ONS). Tổng quan Cochrane (Mah và cộng sự, 2020) về ONS chứa đạm ở người bệnh thận mạn cần lọc máu kết luận chúng có thể làm tăng nhẹ albumin huyết thanh, nhưng hiệu quả trên tử vong và chất lượng sống còn không chắc chắn, với độ tin cậy bằng chứng thấp. ONS là công cụ hữu ích khi khẩu phần không đạt, không phải giải pháp mặc định thay cho bữa ăn.
• Cấm rau quả một cách đại trà. Như đã nêu, đây là thực hành phổ biến nhưng có nền bằng chứng yếu, và dữ liệu DIET-HD gợi ý chiều ngược lại.
• Dùng cân nặng hiện tại thay vì cân nặng khô. Mọi đích tính theo kg ở người lọc máu cần dựa trên cân nặng khô (sau lọc, không ứ dịch). Tính theo cân nặng lúc ứ dịch sẽ làm ước lượng sai cả đạm lẫn năng lượng.
• “Béo nghịch lý” bị hiểu sai. Ở người lọc máu, BMI cao hơn thường liên quan tới tử vong thấp hơn — ngược với dân số chung. Đây là hiện tượng quan sát được nhiều lần, nhưng phần lớn phản ánh khối cơ và dự trữ dinh dưỡng, cùng ảnh hưởng của bệnh nặng làm sụt cân. Nó không phải lý do để tăng cân bằng thực phẩm chế biến sẵn.
• Giới hạn chung của bằng chứng. Phần lớn khuyến nghị dinh dưỡng ở người lọc máu — kể cả đích đạm 1,0–1,2 g/kg — dựa trên nghiên cứu cân bằng nitơ, dữ liệu quan sát và đồng thuận chuyên gia, chứ không phải RCT có kết cục tử vong. Các RCT lớn trong lĩnh vực này (HOST, DIVINe, FineS) phần lớn cho kết quả âm tính. Điều này không làm mất giá trị của hướng dẫn, nhưng nhắc rằng độ chắc chắn ở đây thấp hơn nhiều so với, ví dụ, bằng chứng RCT về phòng ngừa tiểu đường.

7. Bối cảnh Việt Nam

Việt Nam có số người bệnh lọc máu chu kỳ lớn và tăng nhanh, trong bối cảnh nguồn lực điều trị chịu áp lực. Một số đặc điểm thực tế đáng chú ý:

• Đạm chất lượng là rào cản kinh tế. Đích 1,0–1,2 g/kg mỗi ngày với người 55 kg tương đương khoảng 55–66 g đạm — một lượng đáng kể, trong khi phần lớn người bệnh lọc máu mất khả năng lao động. Các nguồn đạm phù hợp và khả thi trong bối cảnh Việt Nam gồm trứng (đặc biệt lòng trắng, có tỉ lệ phosphate trên gam đạm thấp), cá nước ngọt và cá biển nhỏ, thịt nạc, và đậu phụ — nhóm đậu nành có thêm ưu thế phosphate hấp thu kém theo dữ liệu của Moe và cộng sự.
• Phụ gia phosphate ẩn trong thực phẩm phổ thông. Giò, chả, xúc xích, thịt hộp, mì ăn liền, bột nêm, phô mai chế biến và nước ngọt cola là những nguồn phosphate vô cơ hấp thu cao. Đây chính là nhóm mà RCT của Sullivan cho thấy hiệu quả rõ khi được hướng dẫn tránh — và là can thiệp gần như không tốn tiền.
• Natri từ nước mắm, nước tương, mắm và dưa muối. Trục natri trong khẩu phần Việt không chủ yếu đến từ muối rắc trên bàn ăn mà từ gia vị mặn lỏng và thực phẩm muối chua. Giảm ở đây là đòn bẩy trực tiếp lên khát, tăng cân giữa hai lần lọc và huyết áp.
• Kali từ thực phẩm bản địa. Chuối, đu đủ, khoai lang, rau muống, nước dừa, măng và các loại đậu đều giàu kali. Thay vì loại bỏ toàn bộ, cách xử lý theo bằng chứng là điều chỉnh theo kali máu thực đo và áp dụng cách chế biến giảm kali — cắt nhỏ, ngâm nước, luộc và bỏ nước luộc.
• Khoảng nghỉ dài cuối tuần. Với lịch lọc 3 lần mỗi tuần, khoảng nghỉ 2 ngày là thời điểm nguy cơ cao nhất về kali và ứ dịch. Ở những nơi vì lý do chi phí hoặc năng lực mà số buổi lọc thấp hơn khuyến nghị, mức độ kỷ luật về kali, natri và dịch càng có ý nghĩa lớn hơn.
• Vai trò của chuyên viên dinh dưỡng thận học. Đây là nguồn lực còn thiếu ở nhiều cơ sở. Trong khi chờ được tư vấn chuyên sâu, việc người bệnh và gia đình hiểu đúng ba nguyên tắc — đủ đạm, đủ năng lượng, tránh phụ gia phosphate — đã là phần có lợi ích lớn nhất trên mỗi đơn vị nỗ lực.

Tóm lại

Dinh dưỡng ở người bệnh lọc máu là trường hợp mà lời khuyên đúng ở giai đoạn trước trở thành lời khuyên sai ở giai đoạn sau. Hướng dẫn KDOQI 2020 đặt đích đạm ở mức 1,0–1,2 g/kg mỗi ngày cho người lọc máu ổn định, gần gấp đôi mức 0,55–0,60 g/kg của giai đoạn chưa lọc máu, vì mất đạm qua màng lọc và tăng phân giải đạm đã thay thế hoàn toàn logic bảo tồn thận. Cùng lúc, bằng chứng cho thấy phosphate cần được quản lý theo nguồn chứ không theo tổng lượng, rằng hạn chế kali đại trà có nền bằng chứng yếu hơn nhiều so với niềm tin phổ biến, và rằng các can thiệp tốn kém nhất — dinh dưỡng tĩnh mạch trong buổi lọc, vitamin nhóm B liều cao — lại là những can thiệp cho kết quả âm tính rõ nhất trong các RCT.

Danh sách kiểm tra thực hành, theo thứ tự sức mạnh bằng chứng:

• Xác nhận lại đích đạm với bác sĩ ngay khi bắt đầu lọc máu — không mặc định tiếp tục chế độ đạm thấp của giai đoạn trước.
• Tính mọi đích theo cân nặng khô, không theo cân nặng lúc ứ dịch.
• Bảo đảm năng lượng khoảng 25–35 kcal/kg mỗi ngày; thiếu năng lượng sẽ vô hiệu hoá đích đạm.
• Cắt mạnh nhóm phụ gia phosphate — nước ngọt cola, giò chả, xúc xích, thịt hộp, mì ăn liền, bột nêm, phô mai chế biến — thay vì cắt thịt, cá, trứng.
• Giảm natri từ nước mắm, nước tương, mắm và dưa muối để giảm khát, thay vì cố uống ít bằng ý chí.
• Theo dõi tăng cân giữa hai lần lọc như một chỉ số dinh dưỡng, không chỉ là chỉ số dịch.
• Điều chỉnh kali theo kết quả xét nghiệm thực tế và dùng cách chế biến giảm kali, thay vì loại bỏ toàn bộ rau quả.
• Xem albumin huyết thanh và thay đổi khối cơ như tín hiệu cảnh báo sớm cần can thiệp dinh dưỡng, không chỉ là số liệu theo dõi.
• Không tự bổ sung vitamin liều cao; bổ sung vitamin tan trong nước khi có chỉ định, tránh liều cao vitamin A và E.

Bằng chứng cho thấy phần lớn lợi ích trong dinh dưỡng lọc máu đến từ những việc đơn giản và ít tốn kém: ăn đủ đạm, ăn đủ năng lượng, đọc nhãn để tránh phụ gia phosphate, và giảm mặn. Những can thiệp phức tạp và đắt đỏ hơn, khi được kiểm định bằng RCT, phần lớn không cho thêm lợi ích.

Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)

• Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. (2020). KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases, 76(3 Suppl 1), S1–S107. — Hướng dẫn neo giữ: đạm 1,0–1,2 g/kg ở người lọc máu so với 0,55–0,60 g/kg trước lọc máu; năng lượng 25–35 kcal/kg.
• Sullivan C, Sayre SS, Leon JB, et al. (2009). Effect of food additives on hyperphosphatemia among patients with end-stage renal disease: a randomized controlled trial. JAMA, 301(6), 629–635. — RCT: giáo dục tránh phụ gia phosphate giảm phosphate máu khoảng 0,6 mg/dL.
• Cano NJM, Fouque D, Roth H, et al. (2007). Intradialytic parenteral nutrition does not improve survival in malnourished hemodialysis patients: a 2-year multicenter, prospective, randomized study (FineS). Journal of the American Society of Nephrology, 18(9), 2583–2591. — RCT âm tính quan trọng về dinh dưỡng tĩnh mạch trong buổi lọc.
• Saglimbene VM, Wong G, Ruospo M, et al. (2019). Fruit and vegetable intake and mortality in adults undergoing maintenance hemodialysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 14(2), 250–260. — DIET-HD: rau quả nhiều hơn liên quan tới tử vong thấp hơn, đặt lại vấn đề hạn chế kali đại trà.
• Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. (2008). A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein–energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International, 73(4), 391–398. — Đồng thuận ISRNM định nghĩa PEW.
• Mah JY, Choy SW, Roberts MA, et al. (2020). Oral protein-based supplements versus placebo or no treatment for people with chronic kidney disease requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 5, CD012616. — Tổng quan hệ thống: hiệu quả trên albumin nhỏ, trên tử vong không chắc chắn.