Dị ứng đạm sữa bò (cow’s milk protein allergy — CMPA) là dị ứng thực phẩm
thường gặp nhất trong năm đầu đời. Đây là phản ứng của hệ miễn dịch với protein trong sữa bò
(chủ yếu là casein và các đạm whey như beta-lactoglobulin), khác hoàn toàn với bất dung nạp
lactose — vốn là vấn đề của một enzyme tiêu hoá chứ không phải của hệ miễn dịch. Trong các
nghiên cứu có xác nhận bằng test kích thích thực phẩm, tỉ lệ CMPA thật sự ở trẻ dưới 1 tuổi
vào khoảng 0,5–3%, trong khi tỉ lệ cha mẹ nghĩ rằng con mình dị ứng
sữa cao gấp nhiều lần. Với CMPA, dinh dưỡng không phải là biện pháp hỗ trợ — nó chính là toàn
bộ phương pháp xử trí: loại trừ đúng nguồn đạm gây bệnh, thay thế bằng nguồn đạm phù hợp, giữ
đủ năng lượng và vi chất cho một cơ thể đang lớn rất nhanh, rồi đưa sữa trở lại đúng thời điểm.
Cả bốn bước đều có thể làm sai, và mỗi bước làm sai đều để lại hậu quả lên tăng trưởng.
Bài viết này là nội dung giáo dục dinh dưỡng, không thay cho chẩn đoán và điều trị của bác sĩ
nhi khoa hoặc bác sĩ dị ứng; mọi chế độ loại trừ ở trẻ nhỏ đều cần được theo dõi y tế.
1. Dị ứng đạm sữa bò là gì và vì sao dinh dưỡng nằm ở trung tâm
CMPA có hai nhóm cơ chế, và phân biệt được hai nhóm này quyết định cách xử trí dinh dưỡng.
Nhóm qua trung gian IgE xuất hiện nhanh, thường trong vòng vài phút đến hai
giờ sau khi tiếp xúc: nổi mề đay quanh miệng, nôn, khò khè, phù mí mắt, nặng nhất là phản vệ.
Nhóm này có thể hỗ trợ chẩn đoán bằng test lẩy da hoặc định lượng IgE đặc hiệu với sữa bò.
Nhóm không qua trung gian IgE diễn ra muộn, từ vài giờ đến vài ngày, và biểu
hiện chủ yếu ở đường tiêu hoá và da: trào ngược kéo dài, nôn trớ nhiều, tiêu chảy hoặc phân có
máu và nhầy (viêm trực tràng — đại tràng dị ứng), táo bón dai dẳng, chàm nặng lên, chậm tăng cân.
Với nhóm này không có xét nghiệm máu nào chẩn đoán được. Tiêu chuẩn duy nhất là
loại trừ đạm sữa bò 2–4 tuần rồi cho ăn lại: triệu chứng hết khi loại trừ và quay lại khi
đưa sữa trở lại thì chẩn đoán mới được xác lập. Bước “cho ăn lại” là bước hay bị bỏ qua nhất —
và cũng là bước phân biệt một chẩn đoán thật với một chẩn đoán tự phong kéo dài nhiều năm.
Điểm mấu chốt: sữa bò không phải một món ăn phụ. Với trẻ dưới 1 tuổi, sữa là nguồn năng lượng,
đạm, canxi, vitamin D, iod và vitamin B2 chính. Loại bỏ nó mà không thay thế tương xứng nghĩa là
cắt đi phần lớn khẩu phần của trẻ đúng vào giai đoạn tăng trưởng nhanh nhất của cả cuộc đời.
2. Bằng chứng mạnh nhất: phần lớn trẻ dị ứng vẫn dung nạp được sữa nướng chín kỹ
Nghiên cứu có ảnh hưởng lớn nhất tới thực hành dinh dưỡng CMPA hiện nay là công trình của
Nowak-Węgrzyn và cộng sự (J Allergy Clin Immunol, 2008). Nhóm tác giả cho 100 trẻ
đã được xác định dị ứng đạm sữa bò ăn thử sữa đã nướng chín kỹ trong nền bột bánh (nướng
khoảng 175°C trong 30 phút). Kết quả: 68 trong 100 trẻ (68%) dung nạp được mà
không có phản ứng. Cơ chế đã rõ: nhiệt độ cao kết hợp với nền bột mì làm biến tính các epitope
dạng cấu hình của beta-lactoglobulin, khiến hệ miễn dịch không còn nhận ra chúng; casein bền nhiệt
hơn, nên những trẻ phản ứng với sữa nướng thường là những trẻ dị ứng casein và có tiên lượng nặng
hơn, lâu khỏi hơn.
Ý nghĩa thực tế rất lớn. Nó có nghĩa là “dị ứng sữa” không đồng nghĩa với việc loại bỏ
mọi thứ có sữa. Phần lớn trẻ vẫn ăn được bánh quy, bánh bông lan, bánh mì có sữa trong
thành phần — tức là vẫn giữ được một phần năng lượng, canxi và sự đa dạng của khẩu phần. Nghiên
cứu theo dõi tiếp của Kim và cộng sự (2011) còn cho thấy những trẻ được ăn sữa
nướng chín kỹ đều đặn có khả năng dung nạp lại sữa tươi sớm hơn đáng kể so với nhóm kiêng
tuyệt đối — gợi ý rằng bản thân việc tiếp xúc với đạm sữa đã biến tính hoạt động như một liệu pháp
dung nạp nhẹ.
Từ đó ra đời khái niệm “thang sữa” (milk ladder) — mà bản được dùng rộng rãi
nhất là thang iMAP (Venter và cộng sự, 2017). Thang này đi từ dạng đạm sữa ít gây phản ứng nhất
lên dần: bánh quy có sữa nướng kỹ → bánh nướng có nhiều sữa hơn → phô mai đã nấu chín trong món ăn
→ sữa chua → phô mai tươi → sữa tươi. Trẻ đi lên từng bậc, mỗi bậc vài tuần. Cần nói rõ hai giới
hạn: thang sữa phù hợp cho nhóm không qua IgE và nhóm IgE nhẹ; trẻ từng phản vệ
hoặc có IgE đặc hiệu cao chỉ được thử dưới giám sát y tế, không tự leo thang tại
nhà.
3. Chọn nguồn đạm thay thế: cái gì đúng, cái gì không phù hợp
Khi cần loại trừ, hướng dẫn của ESPGHAN (Koletzko và cộng sự, 2012) và bản cập
nhật DRACMA của Tổ chức Dị ứng Thế giới (Fiocchi và cộng sự, 2022) khá thống nhất
về thứ tự lựa chọn.
Những lựa chọn có bằng chứng
- Sữa mẹ — lựa chọn đầu tiên và tốt nhất; tiếp tục cho bú là ưu tiên cao nhất.
- Công thức thuỷ phân tích cực (eHF) — đạm sữa bò được cắt thành các mảnh peptide
đủ nhỏ để đa số hệ miễn dịch không nhận ra. Tiêu chuẩn để một công thức được gọi là eHF là phải
được ít nhất 90% trẻ CMPA dung nạp. Đây là lựa chọn hàng đầu cho trẻ bú công thức. - Công thức acid amin (AAF) — đạm được thay hoàn toàn bằng các acid amin tự do,
không còn peptide nào. Dành cho trẻ phản vệ, trẻ có triệu chứng nặng, chậm tăng trưởng rõ, hoặc
thất bại với eHF. Đắt hơn nhiều nên không dùng đại trà. - Công thức đậu nành — DRACMA và ESPGHAN xem đây là lựa chọn chấp nhận được
từ sau 6 tháng tuổi khi chi phí là rào cản thực sự, nhưng lưu ý khoảng
10–14% trẻ CMPA (chủ yếu nhóm không qua IgE) phản ứng chéo với đậu nành.
Những lựa chọn không phù hợp
- Sữa dê, sữa cừu, sữa trâu — đạm tương đồng với sữa bò trên 90%,
phản ứng chéo gần như chắc chắn. Đây là sai lầm phổ biến nhất. - Công thức thuỷ phân một phần (pHF) — peptide còn quá lớn; loại này được thiết
kế cho mục đích dự phòng, không dùng để điều trị CMPA đã xác định. - Các loại “sữa” thực vật thông thường (sữa gạo, sữa hạnh nhân, sữa yến mạch,
nước cháo, nước cơm) — hàm lượng đạm và năng lượng quá thấp so với nhu cầu của trẻ nhỏ, không
dùng làm nguồn dinh dưỡng chính dưới 2 tuổi. Riêng đồ uống từ gạo còn có vấn đề asen vô cơ tích
luỹ, nên nhiều cơ quan an toàn thực phẩm khuyến cáo tránh dùng làm sữa chính cho trẻ nhỏ.
4. Giữ đủ canxi, vitamin D và năng lượng trong thời gian loại trừ
Đây là phần bị bỏ quên nhiều nhất. Nghiên cứu của Meyer và cộng sự (2014) trên
trẻ đang theo chế độ loại trừ nhiều thực phẩm cho thấy tỉ lệ chậm tăng trưởng cao rõ rệt — và điều
đáng nói là phần lớn không phải do bản thân bệnh dị ứng, mà do khẩu phần thay thế nghèo nàn.
Ba trục cần theo dõi:
- Năng lượng và đạm. Trẻ loại trừ sữa dễ bị thiếu năng lượng vì thứ thay thế
thường loãng hơn. Cần bù bằng dầu ăn trong bữa bột/cháo, đạm từ thịt, cá, trứng (nếu không dị ứng
trứng), đậu phụ, và tăng số bữa. - Canxi. Không có sữa bò, cần nguồn khác thật sự đáng kể — không phải nguồn
“nghe có vẻ giàu canxi”. Trong bữa ăn Việt: đậu phụ đông bằng canxi sulfat (rất giàu
canxi), tôm tép nhỏ và cá nhỏ ăn được cả xương, vừng (mè), rau muống, rau
dền, cải xanh, cải chíp. Cần nói rõ: nước hầm xương gần như không cung cấp canxi
— canxi trong xương không tan vào nước hầm ở mức có ý nghĩa, đây là một niềm tin dinh dưỡng rất
phổ biến nhưng không có cơ sở. - Vitamin D và iod. Sữa công thức là nguồn iod và vitamin D chính của nhiều trẻ.
Khi bỏ sữa, hai vi chất này thường tụt xuống mà không ai để ý. Với trẻ ở Việt Nam, iod chủ yếu đến
từ muối iod, hải sản và rong biển; vitamin D thì phụ thuộc nắng và bổ sung — nghịch lý thiếu
vitamin D ở một nước nhiệt đới là chuyện đã được ghi nhận rõ.
Nguyên tắc thực hành: mọi trẻ đang loại trừ sữa cần được cân đo và vẽ lên biểu đồ tăng
trưởng định kỳ. Biểu đồ tăng trưởng đi ngang là tín hiệu cần xem lại chế độ ăn, không phải
tín hiệu cần loại trừ thêm thực phẩm.
5. Mẹ cho con bú: khi nào cần kiêng và kiêng như thế nào
Một lượng nhỏ đạm sữa bò từ khẩu phần của mẹ đi qua sữa mẹ và có thể gây triệu chứng ở trẻ nhạy
cảm — thường gặp nhất là viêm trực tràng — đại tràng dị ứng với biểu hiện phân có máu ở một em bé
bú mẹ hoàn toàn nhưng vẫn tăng cân tốt và trông khoẻ mạnh.
Hướng dẫn ESPGHAN nêu rõ nguyên tắc: không ngừng cho bú mẹ. Mẹ loại trừ hoàn
toàn sữa bò và chế phẩm sữa trong 2–4 tuần; nếu triệu chứng của con hết, đưa sữa
trở lại khẩu phần của mẹ để xác nhận. Nếu triệu chứng không cải thiện sau 2–4 tuần loại trừ nghiêm
túc, chẩn đoán nhiều khả năng sai và mẹ nên ăn lại bình thường.
Khi mẹ phải kiêng, mẹ cần được bổ sung canxi khoảng 1.000 mg/ngày và vitamin D,
vì nhu cầu khi cho con bú cao và mật độ xương của mẹ là thứ trả giá đầu tiên. Đây là điểm gần như
luôn bị bỏ sót khi lời khuyên “mẹ kiêng sữa đi” được đưa ra một cách thoáng qua.
6. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
- Chẩn đoán quá mức. Phân tích của Munblit và cộng sự (JAMA Pediatrics,
2020) chỉ ra rằng danh sách triệu chứng mà nhiều hướng dẫn về CMPA liệt kê — quấy khóc,
nôn trớ, phân lỏng, phân xanh, chàm nhẹ — là những biểu hiện xuất hiện ở đa số trẻ khoẻ mạnh
bình thường. Dùng danh sách đó làm căn cứ chẩn đoán sẽ gán nhãn dị ứng cho rất nhiều em bé
không hề dị ứng. Cùng nhóm phân tích cũng ghi nhận phần lớn tác giả các hướng dẫn này có liên hệ
tài chính với ngành công nghiệp sữa công thức chuyên biệt. Hệ quả: gia đình chuyển sang công thức
đắt tiền một cách không cần thiết, và trẻ chịu một chế độ loại trừ vô ích. - Xét nghiệm IgG với thực phẩm. Các bảng xét nghiệm “IgG 60 loại thực phẩm”
được bán khá rộng rãi không có giá trị chẩn đoán dị ứng — cả EAACI lẫn AAAAI đều
có tuyên bố chính thức phản đối. IgG với thực phẩm phản ánh sự tiếp xúc, tức là dấu hiệu của việc
đã ăn món đó, không phải dấu hiệu bệnh. - Nhầm với bất dung nạp lactose. Hai tình trạng hoàn toàn khác nhau: một bên là
miễn dịch với đạm, một bên là enzyme với đường. Bất dung nạp lactose nguyên phát gần như không gặp
ở trẻ nhũ nhi, và cách xử trí hoàn toàn khác. - Kéo dài loại trừ quá lâu. Đây là sai lầm gây thiệt hại âm thầm nhất. Trong
đoàn hệ sinh không chọn lọc của Høst và Halken (2002), khoảng 56% trẻ hết
dị ứng khi 1 tuổi, 87% khi 3 tuổi và 92% khi 5 tuổi. Nghĩa là phần lớn trẻ bị dán nhãn
“dị ứng sữa” ở tháng thứ sáu sẽ không còn dị ứng khi vào mẫu giáo — nếu có ai đó thử lại. Không
thử lại đồng nghĩa với nhiều năm ăn kiêng không cần thiết, chi phí lớn và khẩu phần hẹp. - Giới hạn của bằng chứng. Cần trung thực: các con số về tốc độ hết dị ứng thay
đổi rất nhiều theo quần thể. Đoàn hệ tại bệnh viện chuyên khoa của Skripak và cộng sự
(2007) cho kết quả chậm hơn hẳn (chỉ khoảng 19% hết dị ứng lúc 4 tuổi) vì đó là những ca
nặng được chuyển tuyến. Ngoài ra, phần lớn dữ liệu về thang sữa đến từ nghiên cứu quan sát và đồng
thuận chuyên gia, không phải từ thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn.
7. Bối cảnh Việt Nam
Áp lực thương mại và chẩn đoán tự phong. Thị trường sữa công thức ở Việt Nam
cạnh tranh mạnh và truyền thông dày đặc, trong đó có cả dòng công thức “cho trẻ dị ứng đạm sữa bò”.
Kết quả là nhiều gia đình tự chuyển con sang công thức chuyên biệt chỉ dựa trên biểu hiện quấy khóc
hoặc phân xanh, mà chưa từng qua một chu trình loại trừ — cho ăn lại nào. Chi phí thực tế rất đáng
kể: công thức thuỷ phân tích cực thường đắt gấp khoảng hai lần công thức thường, công thức acid
amin còn cao hơn nữa, và đây là khoản chi kéo dài hằng tháng.
Đạm sữa ẩn trong thực phẩm Việt. Khi cần loại trừ thật, phải đọc nhãn: sữa đặc
có đường (rất phổ biến trong cà phê, bánh, chè), bột sữa và bột whey trong bánh quy, bánh bông lan,
xúc xích, chả lụa công nghiệp, một số loại pate, kem và trà sữa. Các từ khoá trên nhãn cần chú ý:
sữa bột, bột whey, casein, caseinate, đạm sữa, bơ, phô mai, kem sữa.
Nguồn canxi sẵn có và rẻ. Bữa ăn Việt có lợi thế thật sự ở đây: đậu phụ, tôm
tép nhỏ kho ăn cả vỏ, cá cơm, cá kho nhừ ăn được xương, vừng rang, rau muống và các loại cải là
những nguồn canxi vừa quen thuộc vừa rẻ. Chúng không thay được sữa về mặt năng lượng cho trẻ dưới
1 tuổi, nhưng với trẻ đã ăn dặm tốt thì hoàn toàn có thể gánh phần lớn nhu cầu canxi.
Chương trình sữa học đường và nhà trẻ. Khi trẻ đi học, sữa xuất hiện trong khẩu
phần tập thể. Gia đình cần thông báo rõ tình trạng dị ứng cho nhà trường — nhưng cũng cần thử
lại đúng hạn, để tránh chuyện một đứa trẻ đã hết dị ứng từ lâu vẫn bị loại khỏi khẩu phần
chung suốt nhiều năm.
Tóm lại
Với dị ứng đạm sữa bò, dinh dưỡng vừa là chẩn đoán, vừa là điều trị, vừa là rủi ro. Bằng chứng
mạnh nhất hiện nay — 68% trẻ dung nạp được sữa nướng chín kỹ — nói lên một điều quan trọng: chẩn
đoán CMPA không đồng nghĩa với loại bỏ vĩnh viễn mọi thứ có sữa, và mục tiêu cuối cùng luôn là đưa
sữa trở lại chứ không phải kiêng mãi mãi.
Danh sách kiểm tra thực hành:
- Chẩn đoán phải có đủ hai vế: loại trừ 2–4 tuần và cho ăn lại để xác nhận.
- Trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ; mẹ kiêng sữa thì mẹ cần canxi ~1.000 mg/ngày và vitamin D.
- Trẻ bú công thức: công thức thuỷ phân tích cực là lựa chọn đầu; công thức acid amin dành cho ca nặng.
- Tránh sữa dê/cừu, công thức thuỷ phân một phần, và các loại “sữa” thực vật loãng làm nguồn chính.
- Bù canxi bằng đậu phụ, tôm tép nhỏ, cá nhỏ ăn cả xương, vừng, rau xanh đậm — không trông vào nước hầm xương.
- Cân đo và vẽ biểu đồ tăng trưởng định kỳ trong suốt thời gian loại trừ.
- Không dùng xét nghiệm IgG thực phẩm để chẩn đoán dị ứng.
- Hẹn thời điểm thử lại; phần lớn trẻ hết dị ứng trước tuổi đi học.
Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)
- Nowak-Węgrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, et al. (2008). Tolerance to extensively heated milk
in children with cow’s milk allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 122(2), 342–347.
— nghiên cứu gốc cho con số 68% dung nạp sữa nướng chín kỹ. - Fiocchi A, Bognanni A, Brożek J, et al. (2022). World Allergy Organization (WAO) Diagnosis
and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) Guideline update. World Allergy
Organization Journal. — hướng dẫn quốc tế cập nhật về chẩn đoán và chọn công thức thay thế. - Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. (2012). Diagnostic approach and management of
cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 55(2), 221–229. - Munblit D, Perkin MR, Palmer DJ, Allen KJ, Boyle RJ. (2020). Assessment of Evidence About
Common Infant Symptoms and Cow’s Milk Allergy. JAMA Pediatrics, 174(6), 599–608. — phân tích
hệ thống về vấn đề chẩn đoán quá mức. - Høst A, Halken S, Jacobsen HP, et al. (2002). Clinical course of cow’s milk protein
allergy/intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatric Allergy and Immunology,
13(s15), 23–28. — đoàn hệ sinh không chọn lọc cho diễn tiến tự nhiên của bệnh.
- Dinh dưỡng cho phòng ngừa dị ứng thực phẩm ở trẻ nhỏ trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho người không dung nạp lactose (thiếu men lactase) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho trẻ sinh non và trẻ rất nhẹ cân trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho hội chứng chân không yên (restless legs) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho người bệnh lọc máu (thận nhân tạo và lọc màng bụng) trong tuổi thọ
Leave A Comment