Thừa cân và béo phì ở trẻ em, vị thành niên đã đi từ một hiện tượng hiếm gặp
thành một trong những vấn đề sức khoẻ trẻ em phổ biến nhất trên thế giới. Theo phân tích gộp toàn
cầu của NCD Risk Factor Collaboration công bố trên The Lancet (2017), tỷ lệ béo phì ở nhóm
5–19 tuổi tăng từ dưới 1% năm 1975 lên khoảng 6–8% năm 2016 — tức khoảng 124 triệu trẻ em và thanh
thiếu niên. Điều khiến vấn đề này quan trọng với tuổi thọ không nằm ở con số cân nặng hôm nay, mà ở
chỗ nó có xu hướng theo trẻ đến hết đời: phân tích gộp của Simmonds và cộng sự (Obesity Reviews,
2016) cho thấy trẻ béo phì có nguy cơ trở thành người lớn béo phì cao khoảng 5 lần so với trẻ có cân
nặng bình thường, kéo theo nguy cơ đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, gan nhiễm mỡ và bệnh tim
mạch xuất hiện sớm hơn hàng chục năm. Dinh dưỡng là yếu tố can thiệp được nghiên cứu kỹ nhất trong
nhóm nguyên nhân có thể thay đổi, và đáng chú ý, đây là một trong rất ít lĩnh vực dinh dưỡng nhi
khoa có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi, kéo dài 18 tháng — chứ không chỉ
nghiên cứu quan sát. Bài viết này là nội dung giáo dục dinh dưỡng, không thay cho thăm khám,
chẩn đoán hay điều trị của bác sĩ nhi khoa hoặc chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng. Trẻ em đang lớn có
nhu cầu năng lượng và vi chất đặc thù; mọi thay đổi chế độ ăn đáng kể ở trẻ cần được theo dõi bởi
nhân viên y tế.
1. Thừa cân – béo phì ở trẻ em là gì và vì sao dinh dưỡng quan trọng
Ở người lớn, béo phì được định nghĩa bằng một ngưỡng BMI cố định. Ở trẻ em thì không, vì cơ thể
trẻ thay đổi liên tục theo tuổi và giới. Tổ chức Y tế Thế giới dùng điểm z của BMI theo tuổi
và giới: với trẻ 5–19 tuổi, thừa cân là BMI trên +1 độ lệch chuẩn so với trung vị tham chiếu,
béo phì là trên +2 độ lệch chuẩn. Hệ quả thực tế là một đứa trẻ 8 tuổi và một thiếu niên 16 tuổi có
cùng BMI có thể rơi vào hai nhóm hoàn toàn khác nhau — đây là lý do việc tự đánh giá bằng công thức
BMI người lớn thường sai ở trẻ.
Vì sao dinh dưỡng lại là đòn bẩy trung tâm? Về mặt sinh học, tăng cân quá mức phản ánh mất cân
bằng năng lượng kéo dài. Nhưng điều thú vị là mức mất cân bằng cần thiết để tạo ra béo phì ở trẻ lại
rất nhỏ: chỉ cần dư khoảng 50–100 kcal mỗi ngày — tương đương nửa lon nước ngọt — duy trì trong vài
năm là đủ để đẩy một đứa trẻ từ nhóm cân nặng bình thường sang nhóm thừa cân. Điều đó có hai hàm ý.
Thứ nhất, không cần những thay đổi cực đoan để đảo ngược xu hướng. Thứ hai, những nguồn năng lượng
“vô hình” — đồ uống, quà vặt, khẩu phần lớn dần — có sức nặng lớn hơn cảm giác trực giác của phụ huynh.
Một đặc điểm riêng của trẻ em cần nhấn mạnh ngay từ đầu: ở trẻ đang lớn, mục tiêu thường
không phải là giảm cân, mà là làm chậm tốc độ tăng cân trong khi chiều cao vẫn tiếp tục tăng.
Trẻ “lớn vào chiều cao” thì BMI tự giảm mà không cần cắt giảm năng lượng khắc nghiệt. Hầu hết các
hướng dẫn lâm sàng đều đặt mục tiêu theo hướng này với trẻ nhỏ, và chỉ đặt mục tiêu giảm cân thực sự
ở vị thành niên có béo phì mức độ nặng hoặc có biến chứng chuyển hoá.
2. Bằng chứng mạnh nhất: hai thử nghiệm ngẫu nhiên trên NEJM năm 2012
Phần lớn bằng chứng dinh dưỡng nhi khoa là quan sát, và quan sát thì luôn vướng nhiễu: gia đình
cho con uống nhiều nước ngọt cũng thường khác biệt về thu nhập, học vấn, mức vận động. Năm 2012,
New England Journal of Medicine đăng cùng lúc hai thử nghiệm ngẫu nhiên giải quyết chính
vấn đề này.
Thử nghiệm DRINK (de Ruyter và cộng sự, Hà Lan) là nghiên cứu được thiết kế chặt
nhất. 641 trẻ 4–11 tuổi có cân nặng bình thường được phân ngẫu nhiên uống mỗi ngày 250 ml một loại
đồ uống — hoặc loại có đường (khoảng 104 kcal), hoặc loại không đường (0 kcal) — trong 18
tháng. Điểm mấu chốt: hai loại đồ uống được làm giống hệt nhau về màu, mùi, vị và bao bì;
cả trẻ, phụ huynh lẫn nhóm nghiên cứu đều không biết ai uống loại nào. Đây là thiết kế mù đôi hiếm
thấy trong nghiên cứu dinh dưỡng. Kết quả: nhóm uống đồ uống không đường tăng trung bình khoảng
1 kg cân nặng ít hơn nhóm uống đồ uống có đường (6,35 kg so với 7,37 kg), điểm z
của BMI chênh lệch khoảng 0,13, và khác biệt thể hiện rõ ở khối mỡ cũng như vòng eo chứ không phải
khối nạc. Nói cách khác, chỉ một thay đổi duy nhất — một ly nước ngọt mỗi ngày — đã tạo ra khác biệt
đo được sau một năm rưỡi.
Thử nghiệm của Ebbeling và cộng sự (Hoa Kỳ) tiếp cận nhóm đã có vấn đề: 224 thanh
thiếu niên thừa cân hoặc béo phì vốn tiêu thụ nhiều nước ngọt. Nhóm can thiệp được giao nước lọc và
đồ uống không calo tận nhà, kèm tư vấn gia đình, trong 1 năm. Sau 12 tháng, nhóm can thiệp có BMI
thấp hơn khoảng 0,57 kg/m² và cân nặng thấp hơn khoảng 1,9 kg so với nhóm chứng. Nhưng nghiên cứu
này còn cho một bài học quan trọng hơn: sau khi ngừng can thiệp và theo dõi thêm một năm nữa,
khác biệt mất đi và không còn ý nghĩa thống kê ở mốc 2 năm. Hiệu quả tồn tại chừng
nào thay đổi còn được duy trì — đây là điểm cần ghi nhớ khi đánh giá bất kỳ can thiệp dinh dưỡng nào
ở trẻ.
Ý nghĩa tổng hợp của hai thử nghiệm: trong toàn bộ danh sách các yếu tố dinh dưỡng liên quan tới
béo phì trẻ em, đồ uống có đường là yếu tố duy nhất có bằng chứng nhân quả trực tiếp từ RCT
dài hạn. Đó là lý do gần như mọi hướng dẫn hiện hành đều đặt nó ở vị trí đầu tiên.
3. Đường tự do và đồ uống có đường: yếu tố có bằng chứng nhất quán nhất
Tuyên bố khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (Vos và cộng sự, Circulation, 2017) đưa ra
hai ngưỡng cụ thể cho trẻ 2–18 tuổi: dưới 25 g đường bổ sung mỗi ngày (khoảng 6 thìa
cà phê) và không quá một khẩu phần đồ uống có đường mỗi tuần; với trẻ dưới 2 tuổi,
khuyến cáo là không thêm đường. Hướng dẫn của WHO (2015) diễn đạt theo cách khác nhưng cùng hướng:
đường tự do dưới 10% tổng năng lượng, và có lợi thêm nếu dưới 5%.
Để hình dung, một lon nước ngọt 330 ml chứa khoảng 35 g đường — đã vượt ngưỡng cả ngày của AHA.
Một ly trà sữa cỡ vừa có trân châu thường chứa 40–60 g đường, tức 1,5–2,5 lần ngưỡng đó, chưa kể
phần năng lượng từ kem béo và trân châu.
Vì sao đường ở dạng lỏng lại đáng chú ý hơn đường trong thức ăn đặc? Cơ chế được ủng hộ nhiều nhất
là đồ uống có đường không tạo cảm giác no tương xứng với năng lượng chúng cung cấp.
Trẻ uống 150 kcal nước ngọt hầu như không ăn ít đi trong bữa kế tiếp, trong khi 150 kcal từ trái cây
hay sữa chua thường bù trừ một phần. Đây cũng là lý do vì sao nước ép trái cây 100% không
phải là lối thoát: về mặt đường tự do và khả năng gây no, nó gần với nước ngọt hơn là với trái cây
nguyên quả — trái cây nguyên quả có chất xơ, cần nhai, và ăn chậm hơn nhiều.
4. Chất lượng bữa ăn: thực phẩm siêu chế biến, khẩu phần và nhịp ăn
Ngoài đồ uống, ba yếu tố khác có bằng chứng đáng kể, dù không mạnh bằng.
Thực phẩm siêu chế biến
Thử nghiệm nội trú có kiểm soát chặt của Hall và cộng sự (Cell Metabolism, 2019) cho người
trưởng thành ăn tự do hai chế độ có cùng lượng calo, đường, chất béo, chất xơ trên giấy tờ — chỉ khác
mức chế biến. Khi ăn chế độ siêu chế biến, người tham gia tự động ăn thêm khoảng 500 kcal mỗi
ngày và tăng khoảng 0,9 kg chỉ trong 2 tuần. Nghiên cứu này làm trên người lớn, nên việc suy
rộng sang trẻ em cần thận trọng; nhưng nó cho thấy mức độ chế biến tự nó ảnh hưởng đến lượng ăn vào,
độc lập với thành phần dinh dưỡng ghi trên nhãn. Ở trẻ em Việt Nam, nhóm này gồm mì ăn liền, snack
khoai tây, xúc xích, bánh kẹo công nghiệp và đồ uống đóng chai.
Cỡ khẩu phần
Tổng quan Cochrane của Hollands và cộng sự (2015) tổng hợp 72 thử nghiệm và kết luận rằng
giảm cỡ khẩu phần, cỡ ly và cỡ dụng cụ ăn làm giảm lượng tiêu thụ một cách nhất quán
ở cả trẻ em và người lớn. Đây là can thiệp ít gây căng thẳng nhất trong gia đình: không cấm món nào,
chỉ đổi cỡ bát, cỡ ly, và không để sẵn cả gói lớn trên bàn.
Bữa ăn gia đình và nhịp ăn
Phân tích gộp của Hammons và Fiese (Pediatrics, 2011) trên hơn 180.000 trẻ cho thấy trẻ ăn
cùng gia đình từ 3 bữa mỗi tuần trở lên có tỷ lệ thừa cân thấp hơn khoảng 12%, đồng thời ăn nhiều
thực phẩm lành mạnh hơn. Đây là bằng chứng quan sát, nên không chứng minh nhân quả — gia đình ăn cùng
nhau cũng thường khác biệt ở nhiều khía cạnh khác. Nhưng hướng tác động nhất quán và can thiệp thì
không có hại.
Những gì cần tăng
Thay vì chỉ liệt kê thứ cần bỏ, cách tiếp cận có bằng chứng và bền vững hơn là hoán đổi:
nước lọc và trà không đường ở vị trí đồ uống mặc định; trái cây nguyên quả ở vị trí món ngọt; rau
trong mọi bữa chính; đạm nạc (cá, trứng, đậu phụ, thịt nạc) đủ để giữ khối cơ trong lúc trẻ lớn; và
ngũ cốc nguyên hạt thay một phần gạo trắng nếu gia đình chấp nhận được. Không có bằng chứng ủng hộ
việc cắt giảm mạnh tinh bột hay chất béo ở trẻ đang phát triển.
5. Can thiệp hiệu quả nhất theo hướng dẫn: chương trình hành vi cường độ cao, cả gia đình
Nếu chỉ được chọn một khuyến cáo có bằng chứng để hành động, đó là khuyến cáo của
US Preventive Services Task Force (JAMA, 2024). Sau khi rà soát toàn bộ y văn, USPSTF
đưa ra khuyến cáo mức B: trẻ từ 6 tuổi trở lên có BMI từ bách phân vị thứ 95 trở lên được hưởng lợi
từ chương trình can thiệp hành vi toàn diện, cường độ cao, với ít nhất 26 giờ tiếp xúc trong
vòng 2–12 tháng. Các chương trình này kết hợp tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể chất có giám
sát và kỹ thuật thay đổi hành vi, và quan trọng nhất — hướng vào cả gia đình, không chỉ đứa
trẻ. Hiệu quả ghi nhận được: giảm khoảng 0,7 đơn vị BMI so với nhóm chứng ở mốc 6–12 tháng,
kèm cải thiện huyết áp ở một số nghiên cứu.
Con số 26 giờ đáng chú ý vì nó giải thích vì sao phần lớn nỗ lực thất bại: các can thiệp cường độ
thấp — một buổi tư vấn, một tờ rơi, một lần dặn dò ở phòng khám — không cho thấy hiệu quả có
ý nghĩa trong cùng bản rà soát. Đây không phải vấn đề ý chí của trẻ; đó là vấn đề liều lượng
can thiệp.
Tổng quan Cochrane của Mead và cộng sự (2017), tổng hợp 70 thử nghiệm trên hơn 8.000 trẻ 6–11 tuổi,
cho kết quả cùng chiều nhưng khiêm tốn: can thiệp kết hợp dinh dưỡng, vận động và hành vi làm giảm
điểm z của BMI trung bình khoảng 0,06 đơn vị. Con số nhỏ này là một lời nhắc trung thực —
không có can thiệp dinh dưỡng nào ở trẻ tạo ra thay đổi ngoạn mục, và bất kỳ nguồn nào
hứa hẹn điều đó đều đang đi trước bằng chứng.
6. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
- Bắt trẻ ăn kiêng khắt khe. Chế độ hạn chế năng lượng mạnh ở trẻ đang lớn có thể
ảnh hưởng tới tăng trưởng chiều cao và mật độ xương, đồng thời làm tăng nguy cơ hình thành mối quan hệ
rối loạn với thức ăn. Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (2023) nhấn mạnh cách tiếp cận tập
trung vào chất lượng bữa ăn và hành vi gia đình, không phải đếm calo cho trẻ. - Đổ lỗi hoặc bình phẩm cân nặng của trẻ. Nghiên cứu về kỳ thị cân nặng cho thấy
việc bình phẩm ngoại hình của trẻ có xu hướng làm tăng ăn uống cảm xúc và giảm vận động — tức đi ngược
mục tiêu. Ngôn ngữ nên hướng vào hành vi (“nhà mình uống nước lọc thay nước ngọt”) chứ không vào cơ
thể trẻ. - Coi nước ép trái cây là lựa chọn an toàn. Như đã nêu ở mục 3, nước ép 100% vẫn là
đường tự do dạng lỏng. Các hướng dẫn nhi khoa hiện hành đặt giới hạn khá thấp — khoảng 120 ml/ngày với
trẻ 1–3 tuổi và không quá 240 ml/ngày với trẻ lớn. - Chuyển hẳn sang chất tạo ngọt không calo và coi đó là đích đến. Cả hai RCT năm
2012 đều dùng đồ uống không calo làm chất thay cho nước ngọt, và trong khung thời gian đó chúng có
hiệu quả. Tuy nhiên hướng dẫn của WHO (2023) khuyến nghị không dùng chất tạo ngọt không đường như một
công cụ kiểm soát cân nặng lâu dài, do thiếu bằng chứng lợi ích bền vững. Cách đọc hợp lý: đồ uống
không calo có thể là bậc thang chuyển tiếp, nhưng nước lọc mới là đích. - Kỳ vọng hiệu quả kéo dài sau khi ngừng can thiệp. Kết quả 2 năm của thử nghiệm
Ebbeling cho thấy hiệu quả tan biến khi can thiệp dừng lại. Điều này định hình lại mục tiêu: xây dựng
thói quen gia đình duy trì được, thay vì “chiến dịch” ngắn hạn. - Giới hạn của bằng chứng. Gần như toàn bộ RCT nêu trên thực hiện ở châu Âu và Bắc
Mỹ, trên nền chế độ ăn phương Tây. Chế độ ăn Việt Nam dựa trên gạo, nhiều rau và canh, ít sữa — nên
mức độ khái quát hoá không hoàn toàn. Ngoài ra, cân nặng không phải chỉ số duy nhất đáng quan tâm:
một đứa trẻ cải thiện thể lực, huyết áp và đường huyết mà BMI thay đổi ít vẫn là một kết quả tốt.
7. Bối cảnh Việt Nam
Việt Nam đang ở trong tình trạng được gọi là gánh nặng kép về dinh dưỡng: suy dinh
dưỡng thấp còi vẫn còn ở nhiều vùng nông thôn và miền núi, trong khi thừa cân – béo phì tăng nhanh ở
đô thị. Theo Tổng điều tra Dinh dưỡng toàn quốc 2019–2020 do Viện Dinh dưỡng thực hiện, tỷ lệ thừa
cân – béo phì ở trẻ 5–19 tuổi tăng từ khoảng 8,5% (2010) lên khoảng 19,0% (2020), với
khu vực thành thị cao hơn rõ rệt so với nông thôn. Ở một số quận nội thành Hà Nội và TP.HCM, các khảo
sát học đường ghi nhận tỷ lệ còn cao hơn nhiều con số trung bình toàn quốc.
Vài đặc điểm rất Việt Nam đáng lưu ý:
- Trà sữa và nước ngọt. Mức tiêu thụ đồ uống có đường bình quân đầu người ở Việt
Nam đã tăng nhiều lần trong khoảng 15 năm qua, theo các ước tính được WHO Việt Nam và Bộ Y tế trích
dẫn trong thảo luận chính sách. Việt Nam cũng đã thông qua việc áp thuế tiêu thụ đặc biệt với đồ uống
có đường theo lộ trình từ năm 2027 — một can thiệp cấp dân số có bằng chứng từ Mexico và Anh. - Quà vặt cổng trường. Xúc xích, snack, kẹo, nước ngọt đóng chai bán ngay cổng
trường tạo một nguồn năng lượng hằng ngày nằm ngoài tầm quan sát của gia đình. Đây thường là điểm can
thiệp hiệu quả nhất và ít gây xung đột nhất — thay bằng khoản tiền ăn sáng đủ no. - Quan niệm “trẻ bụ bẫm là khoẻ”. Ở nhiều gia đình, đặc biệt khi ông bà chăm cháu,
béo vẫn được xem là dấu hiệu nuôi tốt chứ không phải vấn đề sức khoẻ. Thay đổi cách nhìn này trong gia
đình thường là bước đi khó nhất — và cũng quyết định nhất, vì các bằng chứng ở mục 5 đều chỉ ra rằng
can thiệp chỉ hiệu quả khi cả gia đình cùng tham gia. - Sữa có đường và “sữa tăng chiều cao”. Nhiều sản phẩm sữa dành cho trẻ trên thị
trường có lượng đường bổ sung đáng kể. Đọc nhãn và ưu tiên sữa không đường là một thay đổi nhỏ nhưng
tác động tích luỹ lớn, vì đây là đồ uống hằng ngày. - Lợi thế sẵn có. Bữa cơm Việt truyền thống — cơm, rau luộc, canh, cá hoặc đậu phụ
— vốn đã gần với mô hình được khuyến nghị. Vấn đề phần lớn không nằm ở bữa chính, mà ở phần ăn uống
bên ngoài bữa chính. Ngoài ra, đi bộ hoặc đạp xe tới trường ở khoảng cách gần vẫn khả thi ở nhiều khu
dân cư và là nguồn vận động hằng ngày ổn định hơn các lớp thể thao ngắn hạn.
Tóm lại
Thừa cân – béo phì ở trẻ em là vấn đề dinh dưỡng nhi khoa hiếm hoi có bằng chứng RCT dài hạn, mù
đôi. Bằng chứng đó chỉ khá thẳng vào một mục tiêu cụ thể: đồ uống có đường. Các yếu
tố còn lại — chất lượng bữa ăn, cỡ khẩu phần, bữa ăn gia đình, vận động — đều có giá trị, nhưng bằng
chứng yếu hơn và hiệu quả từng yếu tố nhỏ hơn. Điểm quan trọng nhất từ hướng dẫn USPSTF 2024 là hiệu
quả phụ thuộc vào liều lượng và tính bền bỉ của can thiệp, và vào việc cả gia đình cùng thay
đổi chứ không riêng đứa trẻ.
Danh sách kiểm tra thực hành:
- Nước lọc hoặc trà không đường là đồ uống mặc định trong nhà; nước ngọt và trà sữa chuyển thành
món thỉnh thoảng, không phải hằng ngày. - Nhắm dưới khoảng 25 g đường bổ sung mỗi ngày với trẻ 2–18 tuổi (AHA) — đọc nhãn sữa, sữa chua uống
và đồ uống đóng chai. - Trái cây nguyên quả thay nước ép; nếu dùng nước ép thì giới hạn khoảng một cốc nhỏ mỗi ngày.
- Giảm cỡ bát, cỡ ly; không đặt gói snack cỡ lớn lên bàn ăn.
- Ăn cùng gia đình ít nhất 3 bữa mỗi tuần, không dùng màn hình trong bữa ăn.
- Với trẻ đang lớn: mục tiêu là ổn định cân nặng để trẻ “cao lên vào cân nặng”, không phải giảm cân
nhanh. - Không bình phẩm cơ thể trẻ; nói về hành vi và thói quen của cả nhà.
- Nếu BMI theo tuổi của trẻ ở mức béo phì, tìm chương trình can thiệp hành vi có cường độ đủ cao và
có chuyên gia dinh dưỡng nhi khoa đồng hành — bằng chứng cho thấy tư vấn một lần hầu như không đủ.
Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)
- de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A Trial of Sugar-free or Sugar-sweetened Beverages
and Body Weight in Children. New England Journal of Medicine. 2012;367(15):1397–1406.
(Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi 18 tháng — bằng chứng neo của bài viết.) - Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, et al. A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and
Adolescent Body Weight. New England Journal of Medicine. 2012;367(15):1407–1416. - US Preventive Services Task Force. Interventions for High Body Mass Index in Children and
Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA.
2024;331(3):238–249. - Mead E, Brown T, Rees K, et al. Diet, physical activity and behavioural interventions for the
treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2017;(6):CD012651. (Phân tích gộp 70 RCT.) - Vos MB, Kaar JL, Welsh JA, et al. Added Sugars and Cardiovascular Disease Risk in Children: A
Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;135(19):e1017–e1034.
Leave A Comment