Dinh dưỡng cho suy dinh dưỡng ở người cao tuổi trong tuổi thọ: Bằng chứng RCT EFFORT (giảm 35% tử vong 30 ngày), thử nghiệm NOURISH, hướng dẫn ESPEN 2022 và bối cảnh Việt Nam

Suy dinh dưỡng ở người cao tuổi — chính xác hơn là thiếu dinh dưỡng (undernutrition, malnutrition) — là tình trạng cơ thể không nhận đủ năng lượng, đạm và vi chất so với nhu cầu, dẫn tới sụt cân ngoài ý muốn, mất khối cơ, suy giảm chức năng và tăng nguy cơ biến chứng. Đây là một trong những vấn đề bị bỏ sót nhiều nhất trong chăm sóc người lớn tuổi: các khảo sát đa quốc gia dùng công cụ Mini Nutritional Assessment cho thấy khoảng 5–10% người cao tuổi sống tại cộng đồng, 20–30% người cao tuổi nằm viện và tới 30–50% người ở cơ sở dưỡng lão có suy dinh dưỡng hoặc nguy cơ suy dinh dưỡng. Điều đáng chú ý là đây là một trong số ít tình trạng lão khoa mà can thiệp dinh dưỡng đã được chứng minh trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng là làm giảm tử vong — chứ không chỉ cải thiện chỉ số xét nghiệm.

Bài viết này là nội dung giáo dục dinh dưỡng, tổng hợp bằng chứng khoa học đã công bố. Nó không phải là chỉ định điều trị, không thay thế việc thăm khám, sàng lọc và kê đơn của bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng. Người cao tuổi đang sụt cân, đang nằm viện hoặc có bệnh mạn tính cần được đánh giá dinh dưỡng cá nhân trước khi thay đổi khẩu phần.

1. Suy dinh dưỡng ở người cao tuổi là gì và vì sao dinh dưỡng quan trọng

Khác với hình dung phổ biến về “gầy yếu vì nghèo”, suy dinh dưỡng ở người cao tuổi tại các nước có thu nhập trung bình và cao chủ yếu là hệ quả của bệnh tật, thuốc men và thay đổi sinh lý của tuổi già, chứ không đơn thuần là thiếu thức ăn. Nhiều người bị suy dinh dưỡng vẫn có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường hoặc thậm chí thừa cân — dạng này gọi là suy dinh dưỡng “ẩn”, đặc biệt khó nhận ra.

Cơ chế sinh học của “chán ăn tuổi già”

Y văn lão khoa gọi hiện tượng giảm cảm giác thèm ăn theo tuổi là anorexia of aging. Nó bắt nguồn từ nhiều thay đổi cộng dồn:

• Dạ dày làm rỗng chậm hơn và tín hiệu no (cholecystokinin, leptin) mạnh lên, khiến người cao tuổi thấy no sớm hơn dù ăn ít.
• Giảm khứu giác và vị giác, làm món ăn kém hấp dẫn; đây là lý do món ăn nhạt nhẽo trong bệnh viện thường bị bỏ dở.
• Vấn đề răng miệng: mất răng, răng giả không khít, khô miệng (thường do thuốc) khiến việc nhai thịt, rau sống trở nên khó khăn.
• Đa thuốc (polypharmacy): nhiều thuốc thường dùng ở người cao tuổi gây khô miệng, buồn nôn, thay đổi vị giác hoặc chán ăn.
• Đề kháng đồng hoá (anabolic resistance): cơ bắp người cao tuổi phản ứng kém hơn với cùng một lượng đạm ăn vào, nên nhu cầu đạm thực tế cao hơn người trẻ chứ không thấp hơn.
• Yếu tố xã hội: sống một mình, mất bạn đời, trầm cảm, khó đi chợ, thu nhập hạn chế — những yếu tố này ảnh hưởng đến bữa ăn mạnh không kém yếu tố sinh học.

Vì sao đây không phải chuyện nhỏ

Suy dinh dưỡng khởi động một vòng xoáy: ăn ít → mất khối cơ → yếu, dễ ngã, chậm lành vết thương → nằm viện lâu hơn → ăn kém hơn nữa. Các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy người cao tuổi nhập viện có suy dinh dưỡng nằm viện dài hơn, tái nhập viện nhiều hơn và có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với người cùng bệnh nhưng dinh dưỡng tốt. Sụt cân ngoài ý muốn trên 5% trong 6 tháng từ lâu đã được xem là một dấu hiệu tiên lượng xấu độc lập.

Nhận diện: tiêu chuẩn GLIM và sàng lọc MNA-SF

Từ năm 2019, đồng thuận quốc tế GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) chuẩn hoá cách chẩn đoán: cần ít nhất một tiêu chí kiểu hình (sụt cân ngoài ý muốn, BMI thấp, giảm khối cơ) kết hợp với ít nhất một tiêu chí nguyên nhân (giảm khẩu phần/hấp thu, hoặc bệnh lý gây viêm). Ở tuyến cộng đồng, công cụ sàng lọc phổ biến nhất là MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – Short Form) gồm 6 câu hỏi về khẩu phần, sụt cân, khả năng vận động, stress/bệnh cấp, vấn đề tâm thần kinh và BMI (hoặc chu vi bắp chân). Chu vi bắp chân dưới khoảng 31 cm là một dấu hiệu cảnh báo đơn giản, không cần cân, rất hữu ích trong điều kiện thực địa.

2. Bằng chứng mạnh nhất: thử nghiệm EFFORT (Lancet 2019)

Trong nhiều thập kỷ, dinh dưỡng lâm sàng bị xem là “chăm sóc hỗ trợ” — dễ chịu nhưng không thay đổi kết cục cứng. Thử nghiệm EFFORT đã thay đổi cách nhìn đó.

EFFORT (Effect of early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes and Recovery of malnourished medical inpatients Trial) là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm tại Thuỵ Sĩ, công bố trên The Lancet năm 2019, do Schuetz và cộng sự thực hiện. Thiết kế:

• 2.088 bệnh nhân nội khoa nhập viện có nguy cơ dinh dưỡng (điểm sàng lọc NRS-2002 ≥ 3), tuổi trung bình khoảng 73.
• Nhóm can thiệp: hỗ trợ dinh dưỡng cá thể hoá — chuyên gia dinh dưỡng đặt mục tiêu năng lượng và đạm riêng cho từng người (khoảng 27–30 kcal/kg/ngày và ~1,2–1,5 g đạm/kg/ngày, có điều chỉnh theo bệnh thận), rồi dùng bậc thang: làm giàu món ăn bệnh viện → thêm bữa phụ → sữa dinh dưỡng đường uống → nuôi ăn qua ống nếu cần.
• Nhóm chứng: khẩu phần bệnh viện tiêu chuẩn, không can thiệp dinh dưỡng chủ động.

Kết quả sau 30 ngày:

• Kết cục bất lợi nặng gộp (tử vong, nhập ICU, tái nhập viện, biến chứng nặng, suy giảm chức năng): 23,0% ở nhóm can thiệp so với 27,1% ở nhóm chứng — tỷ số chênh (OR) 0,79, tương đương giảm khoảng 21% nguy cơ tương đối.
• Tử vong 30 ngày: 7,2% so với 9,9% — OR 0,65, tức giảm khoảng 35% nguy cơ tử vong tương đối.
• Số người cần điều trị (NNT) để tránh một kết cục bất lợi nặng là khoảng 25; để tránh một ca tử vong là khoảng 37.

Đây là một trong những kết quả hiếm hoi cho thấy một can thiệp dinh dưỡng đơn thuần, triển khai trong vài ngày nằm viện, có thể dịch chuyển tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi có nguy cơ. Điểm mấu chốt cần đọc đúng: hiệu quả đến từ việc đạt được mục tiêu năng lượng và đạm, không phải từ một sản phẩm hay hoạt chất “đặc biệt” nào. Phân tích thứ cấp của EFFORT còn cho thấy lợi ích rõ nhất ở nhóm suy dinh dưỡng nặng và ở người có dấu ấn viêm chưa quá cao — nghĩa là can thiệp sớm, trước khi cơ thể rơi vào trạng thái viêm dị hoá nặng, có giá trị hơn.

Bằng chứng bổ sung quan trọng đến từ thử nghiệm NOURISH (Deutz và cộng sự, Clinical Nutrition 2016): 652 người cao tuổi suy dinh dưỡng nhập viện vì bệnh tim–phổi được dùng sữa dinh dưỡng giàu đạm có bổ sung HMB trong 90 ngày. Nghiên cứu không cải thiện tỷ lệ tái nhập viện (kết cục chính), nhưng tử vong 90 ngày giảm từ 9,7% xuống 4,8% — khoảng một nửa nguy cơ tương đối. Hai thử nghiệm khác nhau về thiết kế và dân số nhưng cùng chỉ về một hướng: ở người cao tuổi suy dinh dưỡng, việc chủ động nạp đủ năng lượng và đạm là một can thiệp có trọng lượng lâm sàng thật sự.

3. Đạm: yếu tố dinh dưỡng quan trọng nhất và cách phân bổ trong ngày

Nếu chỉ được chọn một điều để chỉnh trong bữa ăn của người cao tuổi đang suy dinh dưỡng, đó là lượng đạm.

Hướng dẫn thực hành ESPEN 2022 về dinh dưỡng lâm sàng và bù nước trong lão khoa (Volkert và cộng sự) và đồng thuận PROT-AGE đề xuất mức đạm khoảng 1,0–1,2 g/kg cân nặng/ngày cho người cao tuổi khoẻ mạnh, và 1,2–1,5 g/kg/ngày khi có bệnh cấp tính, bệnh mạn tính hoặc đang suy dinh dưỡng — cao hơn hẳn mức khuyến nghị chung 0,8 g/kg vốn được xây dựng chủ yếu trên người trẻ. Với người bệnh thận mạn giai đoạn nặng, mức đạm phải được bác sĩ điều chỉnh riêng; đây là ngoại lệ quan trọng.

Một cụ ông 55 kg đang hồi phục sau viêm phổi cần khoảng 66–83 g đạm mỗi ngày. Để hình dung: 100 g thịt nạc hoặc cá cho khoảng 20 g đạm, một quả trứng khoảng 6 g, một hộp sữa 200 ml khoảng 6–7 g, một bìa đậu phụ khoảng 8 g. Con số này thường gấp rưỡi đến gấp đôi lượng đạm thực tế mà nhiều người cao tuổi ăn vào.

Phân bổ đều thay vì dồn vào bữa tối

Do đề kháng đồng hoá, cơ bắp người cao tuổi cần một ngưỡng đạm tối thiểu mỗi bữa (khoảng 25–30 g, trong đó có ~2,5–3 g leucine) để kích hoạt tổng hợp protein cơ. Kiểu ăn phổ biến — bữa sáng gần như không có đạm, bữa trưa ít, bữa tối dồn nhiều — khiến hai trong ba bữa nằm dưới ngưỡng và lượng đạm bị “lãng phí”. Các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm nhỏ về phân bổ đạm đều đặn cho thấy cùng một tổng lượng đạm nhưng chia đều ba bữa giúp giữ khối cơ tốt hơn. Đây là thay đổi không tốn thêm tiền: chuyển một phần đạm của bữa tối lên bữa sáng.

4. Năng lượng và mật độ dinh dưỡng: làm giàu bữa ăn thay vì tăng khối lượng

Người cao tuổi suy dinh dưỡng thường no sớm, nên lời khuyên “ăn nhiều hơn” hầu như không khả thi. Chiến lược đúng trong y văn lâm sàng là tăng mật độ năng lượng và đạm trên mỗi thìa thức ăn (food fortification), giữ nguyên hoặc giảm thể tích:

• Thêm chất béo tốt vào món quen thuộc: một thìa dầu olive, dầu mè, dầu đậu nành hoặc mỡ cá vào bát cháo, bát canh thêm ~120 kcal mà gần như không tăng thể tích.
• Thêm đạm “vô hình”: đánh trứng vào cháo, thêm sữa bột nguyên kem hoặc bột đậu vào cháo/súp, thêm thịt băm, cá xay, đậu phụ nghiền.
• Bữa phụ nhỏ, thường xuyên: 5–6 bữa nhỏ dễ dung nạp hơn 3 bữa lớn.
• Không dùng nước/canh loãng để “lấp bụng” ngay trước bữa chính, vì làm giảm lượng ăn thực tế.
• Ưu tiên món dễ nhai, dễ nuốt: cá kho mềm, thịt hầm, trứng, đậu phụ, cháo đặc; kết cấu quan trọng không kém dinh dưỡng.

Sữa dinh dưỡng đường uống (ONS): khi nào có bằng chứng

Sữa dinh dưỡng đường uống — các sản phẩm công thức đóng chai/đóng lon cung cấp khoảng 200–300 kcal và 10–20 g đạm mỗi phần — là can thiệp được nghiên cứu nhiều nhất sau chế độ ăn thường. Tổng quan hệ thống Cochrane của Milne và cộng sự (2009) trên hàng chục thử nghiệm ở người cao tuổi cho thấy ONS làm tăng cân có ý nghĩa và giảm biến chứng; lợi ích về tử vong thấy rõ nhất ở phân nhóm đã suy dinh dưỡng thực sự, không phải ở người chỉ hơi gầy. Các phân tích gộp sau đó ở bệnh nhân nội trú cũng ghi nhận giảm biến chứng và giảm tái nhập viện.

Điểm cần nhấn mạnh: ONS có bằng chứng khi được dùng bổ sung thêm vào bữa ăn, không phải để thay chỗ bữa ăn. Sai lầm hay gặp là gia đình mua sữa dinh dưỡng rồi người bệnh uống thay bữa cơm — tổng năng lượng nạp vào không tăng, và lợi ích biến mất. Thời điểm tốt là giữa các bữa hoặc trước khi ngủ.

5. Vi chất, nước và những thiếu hụt hay bị bỏ sót

Suy dinh dưỡng năng lượng – đạm hầu như luôn đi kèm thiếu hụt vi chất. Những thiếu hụt có bằng chứng rõ và hay gặp nhất ở người cao tuổi:

• Vitamin D: rất phổ biến do ít ra nắng, da tổng hợp kém đi theo tuổi. Liên quan tới yếu cơ, té ngã và sức khoẻ xương; ESPEN khuyến nghị bổ sung ở người cao tuổi có nguy cơ, với liều do bác sĩ quyết định.
• Vitamin B12: khoảng 10–15% người trên 60 tuổi hấp thu kém do viêm teo dạ dày hoặc dùng thuốc ức chế bơm proton, metformin kéo dài. Thiếu B12 gây thiếu máu và triệu chứng thần kinh dễ bị nhầm với sa sút trí tuệ.
• Sắt: thiếu máu thiếu sắt làm nặng thêm mệt mỏi và chán ăn; ở người cao tuổi luôn cần tìm nguyên nhân mất máu, không chỉ bổ sung.
• Kẽm: liên quan tới vị giác, miễn dịch và lành vết thương; thiếu kẽm góp phần làm chán ăn, tạo vòng luẩn quẩn.
• Canxi và vitamin K: quan trọng cho xương, đặc biệt khi khẩu phần sữa và rau xanh thấp.

Mất nước — người anh em bị bỏ quên

Cảm giác khát giảm rõ rệt theo tuổi, và nhiều người cao tuổi chủ động uống ít vì sợ tiểu đêm hoặc khó đi vệ sinh. Mất nước mạn tính làm nặng táo bón, lú lẫn, tụt huyết áp tư thế và tăng nguy cơ nhập viện. ESPEN đề xuất mức tham chiếu khoảng 1,6 lít/ngày cho nữ và 2,0 lít/ngày cho nam từ đồ uống, có điều chỉnh khi có suy tim hoặc bệnh thận. Chiến lược thực tế là uống theo lịch (một ly sau mỗi lần đi vệ sinh, sau mỗi lần uống thuốc) thay vì chờ khát.

6. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng

Những sai lầm hay gặp

• Coi gầy đi là “chuyện bình thường của tuổi già”. Sụt cân ngoài ý muốn không phải một phần tất yếu của lão hoá; nó là tín hiệu cần tìm nguyên nhân.
• Áp dụng chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt cho người cao tuổi đang sụt cân. Nhiều cụ được dặn kiêng muối, kiêng đường, kiêng mỡ vì tăng huyết áp hay tiểu đường, rồi ăn nhạt nhẽo và bỏ bữa. ESPEN nêu rõ: ở người cao tuổi suy dinh dưỡng, ưu tiên đảo ngược sang bảo đảm đủ ăn; các chế độ ăn kiêng hạn chế thường lợi bất cập hại và cần được bác sĩ nới lỏng.
• Dùng sữa dinh dưỡng thay bữa chính — như đã nêu ở mục 4.
• Bỏ qua răng miệng và thuốc men. Một hàm răng giả được chỉnh lại hoặc một thuốc gây chán ăn được đổi có thể hiệu quả hơn mọi lời khuyên về khẩu phần.
• Chỉ nhìn cân nặng và BMI. Suy dinh dưỡng ẩn ở người thừa cân bị bỏ sót thường xuyên; cần nhìn vào tốc độ sụt cân, khối cơ, chu vi bắp chân và lượng ăn thực tế.
• Quên yếu tố xã hội. Ăn một mình làm giảm lượng ăn đáng kể; bữa cơm chung là một “can thiệp dinh dưỡng” không được đánh giá đúng mức.

Giới hạn của bằng chứng

Cần trung thực về những gì chưa chắc chắn. Thứ nhất, EFFORT được thực hiện ở bệnh nhân nội trú có nguy cơ dinh dưỡng tại một hệ thống y tế giàu nguồn lực; hiệu quả tương tự ở người cao tuổi sống tại cộng đồng chưa được chứng minh với cùng độ mạnh. Thứ hai, các thử nghiệm dinh dưỡng gần như không thể làm mù, nên hiệu ứng kỳ vọng và chăm sóc kèm theo có thể đóng góp một phần. Thứ ba, NOURISH không đạt kết cục chính là tái nhập viện — tín hiệu về tử vong là kết quả thứ cấp và cần được đọc thận trọng. Thứ tư, không có bằng chứng thuyết phục cho việc bổ sung vi chất đại trà ở người cao tuổi ăn uống bình thường; bổ sung nên nhắm vào thiếu hụt đã xác định. Cuối cùng, ở người bệnh giai đoạn cuối hoặc viêm dị hoá nặng, dinh dưỡng tích cực không đảo ngược được quá trình bệnh và mục tiêu chăm sóc cần được thảo luận riêng.

7. Bối cảnh Việt Nam

Việt Nam đang già hoá dân số vào loại nhanh nhất khu vực, trong khi hệ thống chăm sóc lão khoa và dinh dưỡng lâm sàng còn mỏng. Một số đặc điểm đáng lưu ý:

• Khẩu phần nghiêng nhiều về tinh bột. Bữa cơm truyền thống nhiều cơm, ít đạm, và người cao tuổi thường tự nhường phần thịt cá cho con cháu. Ở người đang sụt cân, đây là điểm can thiệp đầu tiên: bảo đảm mỗi bữa có một nguồn đạm rõ ràng.
• Cháo loãng — cái bẫy phổ biến nhất. Khi người già ốm, phản xạ chăm sóc quen thuộc là nấu cháo trắng loãng. Một bát cháo trắng chỉ cung cấp khoảng 60–100 kcal và gần như không có đạm. Cách làm tốt hơn mà vẫn giữ nguyên món quen: nấu cháo đặc hơn, thêm thịt băm hoặc cá gỡ, đánh thêm một quả trứng, thêm một thìa dầu ăn khi bắc ra.
• Nguồn đạm sẵn có, rẻ và dễ nhai: trứng, đậu phụ, cá đồng, cá biển nhỏ ăn được cả xương, tôm tép, thịt lợn nạc hầm mềm, sữa đậu nành, đậu xanh, đậu đen. Cá kho nhừ và đậu phụ là hai lựa chọn phù hợp nhất với người răng yếu.
• Sữa dinh dưỡng đường uống đã có mặt rộng rãi ở Việt Nam nhưng giá không rẻ với nhiều gia đình. Khi chi phí là rào cản, có thể tăng mật độ bữa ăn bằng thực phẩm thông thường — sữa bột nguyên kem, trứng, dầu ăn, đậu nghiền — với chi phí thấp hơn nhiều. Nếu dùng sản phẩm thương mại, cần dùng như bữa phụ, không thay bữa chính.
• Thiếu vitamin D không hiếm dù nhiều nắng, do thói quen che chắn kỹ, ở trong nhà nhiều và người cao tuổi ít ra ngoài.
• Sàng lọc rất khả thi ở tuyến cơ sở. MNA-SF chỉ mất vài phút; cân nặng theo dõi hằng tháng và đo chu vi bắp chân bằng thước dây là những công cụ rẻ, không cần thiết bị, có thể triển khai ở trạm y tế xã hoặc ngay tại gia đình.
• Văn hoá bữa cơm gia đình là một lợi thế. Ở nhiều nước phát triển, ăn một mình là yếu tố nguy cơ lớn của suy dinh dưỡng người già; cấu trúc gia đình nhiều thế hệ tại Việt Nam là một yếu tố bảo vệ cần được giữ gìn khi đô thị hoá tăng.

Tóm lại

Suy dinh dưỡng ở người cao tuổi là một tình trạng phổ biến, dễ bỏ sót, và khác với hầu hết vấn đề lão khoa khác, nó có bằng chứng thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy can thiệp dinh dưỡng có thể cải thiện kết cục cứng: trong thử nghiệm EFFORT, hỗ trợ dinh dưỡng cá thể hoá cho bệnh nhân nội khoa có nguy cơ dinh dưỡng gắn với tử vong 30 ngày thấp hơn khoảng 35% so với chăm sóc thường quy. Cơ chế của lợi ích không nằm ở một sản phẩm đặc biệt nào mà ở việc đạt đủ năng lượng và đạm, đủ sớm.

Danh sách kiểm tra thực hành (mang tính giáo dục, cần trao đổi với nhân viên y tế trước khi áp dụng):

• Theo dõi cân nặng người cao tuổi mỗi tháng; sụt trên 5% trong 6 tháng ngoài ý muốn là dấu hiệu cần đi khám.
• Sàng lọc bằng MNA-SF hoặc đơn giản là đo chu vi bắp chân; dưới ~31 cm là tín hiệu cảnh báo.
• Bảo đảm mỗi bữa chính có một nguồn đạm rõ ràng (25–30 g đạm/bữa với người đang hồi phục), phân bổ đều ba bữa thay vì dồn vào bữa tối.
• Tăng mật độ năng lượng thay vì tăng khối lượng: thêm dầu, trứng, sữa bột, đậu nghiền vào món quen thuộc.
• Nấu cháo đặc và có đạm, không dùng cháo trắng loãng làm bữa chính khi người bệnh đang sụt cân.
• Nếu dùng sữa dinh dưỡng đường uống, dùng như bữa phụ giữa các bữa — không thay cơm.
• Rà lại răng miệng và danh mục thuốc: hai nguyên nhân gây chán ăn hay bị bỏ qua nhất.
• Uống nước theo lịch, không chờ khát; điều chỉnh nếu có suy tim hoặc bệnh thận.
• Trao đổi với bác sĩ về việc nới lỏng các chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt khi người cao tuổi đang suy dinh dưỡng.
• Tổ chức bữa ăn chung khi có thể — ăn cùng người khác làm tăng lượng ăn thực tế.

Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)

• Schuetz P, Fehr R, Baechli V, et al. (2019). Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk: a randomised clinical trial (EFFORT). The Lancet, 393(10188), 2312–2321.
• Deutz NE, Matheson EM, Matarese LE, et al. (2016). Readmission and mortality in malnourished, older, hospitalized adults treated with a specialized oral nutritional supplement: a randomized clinical trial (NOURISH). Clinical Nutrition, 35(1), 18–26.
• Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. (2022). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition, 41(4), 958–989.
• Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. (2009). Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD003288.
• Bauer J, Biolo G, Cederholm T, et al. (2013). Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. Journal of the American Medical Directors Association, 14(8), 542–559.
• Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. (2019). GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition — a consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition, 38(1), 1–9.