Viêm da cơ địa (chàm thể tạng, atopic dermatitis) là bệnh viêm da mạn tính tái phát
với đặc trưng khô da, ngứa dữ dội và các đợt bùng phát. Bệnh ảnh hưởng khoảng 15–20% trẻ em và 2–8%
người trưởng thành trên thế giới, thường khởi phát trước 2 tuổi và là bước đầu tiên của cái gọi là
“hành trình dị ứng” (atopic march) dẫn tới hen suyễn và viêm mũi dị ứng. Dinh dưỡng bước vào
câu chuyện này theo hai hướng ngược nhau: một mặt, có bằng chứng thử nghiệm cho thấy một số can thiệp
dinh dưỡng sớm làm giảm nguy cơ mắc bệnh; mặt khác, phần lớn những gì các gia đình thực sự làm với thức
ăn — kiêng tôm, cá, trứng, sữa, thịt bò — lại là phần bị bằng chứng phản đối mạnh nhất.
Đây là một trong ít bệnh mà việc hiểu đúng để bớt kiêng quan trọng hơn việc thêm vào bất cứ thứ gì.
Bài viết này là nội dung giáo dục về dinh dưỡng, không thay cho chẩn đoán và điều trị của bác sĩ da
liễu hoặc dị ứng — dưỡng ẩm và thuốc chống viêm tại chỗ vẫn là nền tảng điều trị.
1. Viêm da cơ địa là gì và vì sao dinh dưỡng quan trọng
Cơ chế trung tâm của viêm da cơ địa không nằm ở dạ dày mà ở hàng rào da. Đột biến hoặc
giảm biểu hiện gen filaggrin (FLG) làm lớp sừng mất khả năng giữ nước, da khô, các khe hở giữa
tế bào rộng ra và dị nguyên môi trường xâm nhập được vào lớp bì, nơi hệ miễn dịch phản ứng theo hướng
viêm typ 2 (IL-4, IL-13, IL-31 — chất gây ngứa). Vòng xoắn ngứa – cào – tổn thương da
– viêm nặng hơn là thứ khiến bệnh dai dẳng.
Dinh dưỡng liên quan tới bệnh này qua ba con đường khác nhau, và việc phân biệt chúng là chìa khoá:
- Dự phòng nguyên phát: can thiệp trong thai kỳ và những tháng đầu đời có thể ảnh hưởng
lên sự trưởng thành của hệ miễn dịch qua hệ vi sinh đường ruột. Đây là nơi có bằng chứng thử nghiệm ngẫu
nhiên tốt nhất. - Điều biến mức độ bệnh ở người đã mắc: một số vi chất (rõ nhất là vitamin D) có bằng
chứng RCT cải thiện điểm mức độ bệnh, nhưng mức cải thiện khiêm tốn và không đóng vai trò điều trị chính. - Quan hệ hai chiều với dị ứng thực phẩm: da viêm là đường vào gây ra tình trạng mẫn cảm
(giả thuyết phơi nhiễm dị nguyên kép của Lack) — nghĩa là bệnh da đi trước và góp phần gây ra
dị ứng thức ăn, chứ không phải ngược lại. Hiểu sai chiều nhân quả này là gốc của hầu hết những chế độ
kiêng có hại.
2. Bằng chứng mạnh nhất: probiotic dự phòng trong thai kỳ và những tháng đầu
Tổng quan hệ thống và meta-analysis lớn do EAACI đặt hàng (Garcia-Larsen và cộng sự, PLoS Medicine
2018), tổng hợp dữ liệu từ hàng chục thử nghiệm ngẫu nhiên trên hàng nghìn cặp mẹ – con, cho thấy
bổ sung probiotic từ giai đoạn cuối thai kỳ kéo dài sang thời gian cho bú và cho trẻ dùng trong
những tháng đầu làm giảm nguy cơ viêm da cơ địa ở trẻ với nguy cơ tương đối khoảng 0,78 — tức giảm
khoảng 22% (khoảng tin cậy 95% xấp xỉ 0,68–0,90). Phần lớn thử nghiệm dùng các chủng
Lactobacillus rhamnosus (đáng chú ý là chủng GG trong thử nghiệm gốc của Kalliomäki tại Phần Lan)
hoặc phối hợp Lactobacillus với Bifidobacterium.
Trên cơ sở đó, hướng dẫn GLAD-P của Tổ chức Dị ứng Thế giới (Fiocchi và cộng sự, World Allergy
Organization Journal 2015) đưa ra khuyến cáo có điều kiện về việc dùng probiotic ở
thai phụ, phụ nữ cho bú và trẻ nhỏ thuộc nhóm nguy cơ cao (cha mẹ hoặc anh chị em ruột có bệnh dị
ứng), với ghi chú rất quan trọng: độ chắc chắn của bằng chứng ở mức rất thấp, và lợi ích
ròng gần như chỉ đến từ việc giảm chàm — không phải giảm hen hay dị ứng thực phẩm. Hướng dẫn cũng
không chỉ định được chủng, liều hay thời gian tối ưu, vì các thử nghiệm quá khác nhau.
Cần tách bạch rõ ràng với vai trò điều trị: tổng quan Cochrane của Makrgeorgou và cộng sự (2018)
trên 39 thử nghiệm kết luận probiotic gần như không tạo ra khác biệt về mức độ chàm hay chất
lượng cuộc sống ở người đã mắc bệnh. Nói cách khác, bằng chứng ủng hộ probiotic như một biện pháp dự
phòng sớm ở nhóm nguy cơ, chứ không phải như thứ để bôi trơn một đợt bùng phát đang diễn ra.
3. Vitamin D: vi chất có bằng chứng thử nghiệm rõ nhất ở người đã mắc bệnh
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược của Camargo và cộng sự (Journal of Allergy and Clinical
Immunology 2014) thực hiện trên 107 trẻ Mông Cổ bị chàm bùng phát theo mùa đông: bổ sung
1.000 IU vitamin D mỗi ngày trong một tháng làm giảm điểm EASI trung bình 6,5 điểm, so với 3,3 điểm
ở nhóm giả dược. Mông Cổ là bối cảnh gần như lý tưởng để phát hiện tín hiệu này vì thiếu vitamin D
mùa đông rất phổ biến ở đó. Meta-analysis sau đó của Hattangdi-Haridas và cộng sự (Nutrients 2019)
tổng hợp các RCT và ghi nhận mức giảm điểm SCORAD có ý nghĩa ở nhóm bệnh mức độ trung bình – nặng,
trung bình khoảng 5–6 điểm.
Cách đọc kết quả này cần thận trọng ở hai điểm. Thứ nhất, mức cải thiện đó nhỏ hơn nhiều so với hiệu quả
của corticosteroid tại chỗ hay dưỡng ẩm dùng đúng cách — vitamin D là biện pháp bổ trợ, không phải trục
điều trị. Thứ hai, lợi ích tập trung ở người đang thiếu vitamin D; các thử nghiệm bổ sung ở
người có nồng độ đầy đủ không cho thấy lợi ích tương xứng, và việc dùng liều cao kéo dài ở trẻ nhỏ không có
căn cứ an toàn.
Với các vi chất khác, bằng chứng mỏng hơn hẳn. Kẽm, selen, vitamin E, dầu hoa anh thảo (evening primrose)
và dầu borage đều đã được thử nghiệm; tổng quan Cochrane về dầu hoa anh thảo và dầu borage (Bamford và cộng
sự, 2013) kết luận không có hiệu quả trên chàm — một kết quả âm tính đáng nhớ, vì đây
là nhóm thực phẩm bổ sung được quảng cáo nhiều nhất cho bệnh này.
4. Kiêng thực phẩm: nơi bằng chứng đi ngược thói quen phổ biến nhất
Đây là phần quan trọng nhất của bài, và cũng là phần trái ngược nhất với thực hành thường thấy trong các
gia đình Việt.
Kiêng trong thai kỳ và khi cho bú không dự phòng được bệnh. Tổng quan Cochrane của Kramer
và Kakuma về chế độ ăn loại trừ dị nguyên ở thai phụ và phụ nữ cho bú không tìm thấy tác dụng bảo vệ đối với
chàm ở con, đồng thời ghi nhận mức tăng cân thai kỳ thấp hơn ở nhóm kiêng — nghĩa là
có hại thực sự mà không có lợi ích tương ứng.
Loại trừ thức ăn ở trẻ đã mắc chàm hầu như không giúp da tốt hơn. Tổng quan Cochrane
“Dietary exclusions for established atopic eczema” (Bath-Hextall và cộng sự) tổng hợp các thử
nghiệm loại trừ sữa, trứng, và chế độ ăn ít dị nguyên: không có lợi ích rõ rệt, với ngoại
lệ hẹp có thể là loại trừ trứng ở nhóm nhỏ trẻ nhũ nhi có IgE đặc hiệu với trứng dương tính.
Và kiêng “phòng xa” có thể tạo ra dị ứng thật. Nghiên cứu của Chang và cộng
sự (JAMA Dermatology 2016) theo dõi trẻ bị chàm được cho ăn loại trừ dựa trên xét nghiệm mẫn cảm:
khoảng 19% trẻ xuất hiện phản ứng dị ứng tức thì mới — loại phản ứng có thể nặng — với
chính thực phẩm đã bị loại khỏi khẩu phần, trong đó có cả ca phản vệ. Cơ chế phù hợp với giả thuyết
phơi nhiễm kép: khi đường tiêu hoá không còn tiếp xúc thường xuyên để duy trì dung nạp, con đường phơi nhiễm
còn lại là qua da viêm — con đường gây mẫn cảm.
Vì vậy các hướng dẫn da liễu hiện hành (bao gồm hướng dẫn của American Academy of Dermatology) không khuyến
cáo chế độ ăn loại trừ thường quy cho viêm da cơ địa. Xét nghiệm IgE hoặc test lẩy da dương tính chỉ nói lên
tình trạng mẫn cảm, không đồng nghĩa với dị ứng có ý nghĩa lâm sàng; việc loại một thực phẩm chỉ hợp
lý khi có mối liên hệ thời gian rõ ràng, được xác nhận qua theo dõi có hệ thống hoặc test thử ăn dưới giám sát
của bác sĩ chuyên khoa — và luôn kèm phương án thay nguồn dinh dưỡng tương đương.
5. Cho ăn sớm, sữa mẹ và câu chuyện sữa công thức thuỷ phân
Không trì hoãn thực phẩm dễ gây dị ứng. Thử nghiệm LEAP (Du Toit và cộng sự, NEJM
2015) tuyển chính những trẻ nhũ nhi chàm nặng và/hoặc dị ứng trứng — nhóm nguy cơ cao nhất
— và cho thấy việc ăn đậu phộng sớm, đều đặn giảm tới 81% nguy cơ dị ứng đậu phộng so
với tránh hoàn toàn. Thử nghiệm EAT (Perkin và cộng sự, NEJM 2016) đưa sáu thực phẩm dị nguyên vào
từ 3 tháng tuổi và tuy phân tích chính không đạt ý nghĩa do khó tuân thủ, phân tích theo lượng thực tế ăn
được vẫn nghiêng về hướng bảo vệ. Điểm cần nhớ: chàm là lý do để cho ăn sớm và đúng cách, không phải
lý do để kiêng. Cần lưu ý cả hai thử nghiệm này hướng tới đích dị ứng thực phẩm chứ không phải mức độ
chàm.
Sữa mẹ được các hướng dẫn khuyến khích vì nhiều lợi ích đã xác lập; riêng với dự phòng chàm,
bằng chứng ở mức trung bình và không nhất quán giữa các nghiên cứu. Đây là lý do hợp lý để duy trì bú mẹ,
không phải là lời hứa về da.
Sữa công thức thuỷ phân (hydrolysed formula) đã mất chỗ đứng. Meta-analysis của Boyle và
cộng sự trên BMJ (2016), tổng hợp 37 thử nghiệm can thiệp, không tìm thấy bằng chứng nhất
quán rằng công thức thuỷ phân một phần hay hoàn toàn làm giảm chàm hay dị ứng so với công thức sữa bò
tiêu chuẩn; các tác giả cũng chỉ ra vấn đề nguy cơ sai lệch và xung đột lợi ích trong y văn cũ. Nhiều cơ quan
quản lý đã rút lại các tuyên bố dự phòng dị ứng in trên nhãn loại sữa này. Đây là khoản chi đáng kể trong ngân
sách nhiều gia đình, dựa trên một tuyên bố không còn được bằng chứng ủng hộ.
6. Chế độ ăn tổng thể: những gì bằng chứng còn ở mức quan sát
Ngoài các can thiệp có RCT nói trên, phần còn lại của khẩu phần liên quan tới chàm chủ yếu qua bằng chứng
quan sát — hữu ích để định hướng, nhưng không đủ mạnh để cam kết hiệu quả:
- Cá và omega-3: nhiều nghiên cứu đoàn hệ ghi nhận trẻ ăn cá trong năm đầu đời có tỉ lệ chàm
thấp hơn. Bổ sung dầu cá trong thai kỳ có RCT cho thấy giảm hen/khò khè ở con (Bisgaard và cộng sự,
NEJM 2016) nhưng không giảm rõ chàm — một minh hoạ tốt cho việc không suy diễn giữa
các bệnh dị ứng. - Rau quả, chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải: liên quan tới tỉ lệ chàm thấp hơn ở trẻ trong các
nghiên cứu dịch tễ; cơ chế được cho là qua chất chống oxy hoá và chất xơ lên men tạo acid béo chuỗi ngắn. - Thực phẩm siêu chế biến, đồ uống có đường, ăn nhanh: liên quan tới tỉ lệ triệu chứng chàm
và hen cao hơn trong dữ liệu ISAAC nhiều quốc gia. Đây là mối liên quan, không phải nhân quả đã chứng minh. - Chế độ ăn ít histamine hoặc loại trừ “giả dị nguyên”: bằng chứng rất yếu, hầu
hết là nghiên cứu nhỏ không đối chứng; không nên dùng làm cơ sở cho việc cắt bỏ nhiều nhóm thực phẩm ở trẻ đang
tăng trưởng.
7. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
- Đảo chiều nhân quả: coi chàm là “dấu hiệu dị ứng thức ăn” và đi tìm thứ để
loại bỏ. Chiều nhân quả chủ yếu đi ngược lại: hàng rào da hỏng dẫn tới mẫn cảm thực phẩm. - Dùng xét nghiệm IgE như bản án: mẫn cảm rất phổ biến ở trẻ chàm nhưng phần lớn không gây
triệu chứng khi ăn. Loại trừ dựa trên riêng kết quả xét nghiệm là cách tạo ra thiếu dinh dưỡng và dị ứng mới. - Kiêng dần thành kiêng nhiều: mỗi đợt bùng phát lại nghi một món; sau vài tháng khẩu phần
của trẻ chỉ còn cơm, thịt lợn và một hai loại rau. Hậu quả đã được ghi nhận trong y văn: chậm tăng trưởng,
thiếu canxi, thiếu kẽm, thậm chí còi xương và thiếu vitamin do chế độ ăn loại trừ tự phát. - Kỳ vọng probiotic chữa bệnh: bằng chứng nằm ở dự phòng sớm cho nhóm nguy cơ, không phải
điều trị đợt cấp; và độ chắc chắn được chính hướng dẫn WAO xếp mức rất thấp. - Bỏ dưỡng ẩm để tập trung vào ăn uống: dưỡng ẩm đều đặn và thuốc chống viêm tại chỗ khi có
đợt bùng phát là nền tảng; không có can thiệp dinh dưỡng nào thay được vai trò đó. - Giới hạn chung của bằng chứng: các thử nghiệm probiotic khác nhau về chủng, liều và thời
điểm nên khó tổng hợp; nhiều nghiên cứu dùng chàm do cha mẹ báo cáo thay vì bác sĩ chẩn đoán; phần lớn thực hiện
ở dân số châu Âu, chưa có RCT quy mô ở dân số Đông Nam Á.
8. Bối cảnh Việt Nam
Ba đặc điểm khiến bài toán này ở Việt Nam khác đi đáng kể.
Thứ nhất, văn hoá kiêng “đồ tanh”. Khi trẻ nổi mẩn, phản xạ phổ biến là cắt tôm,
cua, cá, thịt bò, trứng, đôi khi cả sữa — cùng lúc và không thời hạn. Đúng ra đây là nhóm cung cấp đạm,
sắt heme, kẽm, canxi và omega-3 dày đặc nhất trong mâm cơm Việt, và bằng chứng cho thấy việc loại bỏ chúng vừa
ít khả năng cải thiện da, vừa mang rủi ro cụ thể: thiếu vi chất ở trẻ đang lớn và nguy cơ xuất hiện phản ứng dị
ứng tức thì mới khi ăn lại (khoảng 19% trong dữ liệu của Chang 2016). Nếu vẫn muốn kiểm chứng một thực phẩm cụ
thể, cách ít rủi ro là ghi nhật ký thức ăn – triệu chứng trong 2–4 tuần, thử loại một món
trong thời gian ngắn có giới hạn, và trao đổi với bác sĩ chuyên khoa trước khi loại bỏ lâu dài.
Thứ hai, nghịch lý vitamin D ở nước nhiệt đới. Nhiều khảo sát ở trẻ em và phụ nữ tại các
thành phố lớn của Việt Nam cho thấy tỉ lệ vitamin D dưới ngưỡng đầy đủ cao đến mức đáng ngạc nhiên với một nước
nhiều nắng: nguyên nhân là sinh hoạt trong nhà, che chắn nắng kỹ và khẩu phần rất ít cá béo ở trẻ nhỏ. Vì lợi ích
trên chàm trong các RCT tập trung ở người đang thiếu, đây là nhóm hợp lý để đánh giá tình trạng vitamin D cùng bác
sĩ — theo hướng khắc phục thiếu hụt, không phải dùng liều cao kéo dài.
Thứ ba, thực phẩm lên men truyền thống và sữa chua. Sữa chua men sống, dưa muối, cà muối là
phần quen thuộc của khẩu phần Việt và cung cấp vi sinh sống với chi phí thấp. Cần nói thẳng: các thử nghiệm dự
phòng dùng chủng xác định với liều xác định, không dùng sữa chua — nên không thể chuyển kết quả 22% sang hộp
sữa chua. Sữa chua vẫn là lựa chọn hợp lý cho canxi và đạm; riêng dưa cà muối cần tiết chế vì lượng muối (đã bàn
trong các bài về muối và ung thư dạ dày). Ngược lại, xu hướng chi tiền cho sữa công thức thuỷ phân “chống dị
ứng” là khoản có thể xem lại theo bằng chứng của Boyle 2016.
Tóm lại
Với viêm da cơ địa, dinh dưỡng có vai trò thật nhưng đứng ở vị trí khác với kỳ vọng thông thường: mạnh nhất ở
dự phòng sớm trong nhóm nguy cơ, bổ trợ khiêm tốn ở người đã mắc, và phần lớn giá trị thực tế đến từ việc
ngừng những kiêng khem không có căn cứ.
- Trong gia đình có tiền sử dị ứng, probiotic cho mẹ giai đoạn cuối thai kỳ – cho bú và cho trẻ những
tháng đầu liên quan tới giảm khoảng 22% nguy cơ chàm (RR ~0,78), theo khuyến cáo có điều kiện của WAO 2015 với độ
chắc chắn thấp. - Không dùng chế độ ăn loại trừ thường quy cho trẻ đã mắc chàm; xét nghiệm IgE dương tính không đồng nghĩa với
dị ứng lâm sàng. - Không trì hoãn thực phẩm dễ gây dị ứng ở trẻ có chàm — bằng chứng LEAP đi theo chiều ngược lại
(giảm 81% dị ứng đậu phộng). - Đánh giá và khắc phục thiếu vitamin D cùng bác sĩ; RCT Camargo 2014 cho mức cải thiện EASI 6,5 so với 3,3 điểm
ở nhóm giả dược. - Giữ đủ đạm, sắt, kẽm, canxi, cá béo trong khẩu phần trẻ; mỗi nhóm thực phẩm bị loại cần một nguồn thay thế
tương đương. - Duy trì dưỡng ẩm hằng ngày và điều trị tại chỗ theo chỉ định — đây là trục chính, dinh dưỡng chỉ đi kèm.
- Không kỳ vọng dầu hoa anh thảo, dầu borage hay sữa công thức thuỷ phân: đều là các kết quả âm tính trong tổng
quan hệ thống.
Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)
- Garcia-Larsen V, Ierodiakonou D, Jarrold K, et al. (2018). Diet during pregnancy and infancy and risk of
allergic or autoimmune disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine, 15(2): e1002507. - Fiocchi A, Pawankar R, Cuello-Garcia C, et al. (2015). World Allergy Organization–McMaster University
Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. World Allergy Organization Journal, 8: 4. - Camargo CA Jr, Ganmaa D, Sidbury R, et al. (2014). Randomized trial of vitamin D supplementation for
winter-related atopic dermatitis in children. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 134(4): 831–835. - Chang A, Robison R, Cai M, Singh AM. (2016). Natural history of food-triggered atopic dermatitis and
development of immediate reactions in children. JAMA Dermatology / Journal of Allergy and Clinical Immunology:
In Practice, 4(2): 229–236. - Boyle RJ, Ierodiakonou D, Khan T, et al. (2016). Hydrolysed formula and risk of allergic or autoimmune
disease: systematic review and meta-analysis. BMJ, 352: i974.
- Dinh dưỡng cho phòng ngừa dị ứng thực phẩm ở trẻ nhỏ trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho bệnh lao (lao phổi và người tiếp xúc trong gia đình) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho phòng ngừa tiền sản giật ở thai phụ trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho phòng ngừa ung thư dạ dày trong tuổi thọ
Leave A Comment