Mỗi năm trên thế giới có hơn 300 triệu ca phẫu thuật, và tỷ lệ người trên 65 tuổi trong số đó tăng đều đặn. Với một người cao tuổi, cuộc mổ không chỉ là vài giờ trong phòng phẫu thuật: đó là một cú sốc chuyển hoá kéo dài nhiều tuần, làm mất khối cơ, suy giảm miễn dịch và đôi khi khởi đầu một vòng xoáy suy yếu không hồi phục. Tình trạng dinh dưỡng trước khi lên bàn mổ là một trong số ít yếu tố nguy cơ mà người bệnh còn có thể thay đổi được — khác với tuổi tác, giai đoạn bệnh hay bệnh nền. Bài viết này tổng hợp bằng chứng về dinh dưỡng chu phẫu (giai đoạn trước, trong và sau mổ) cho người trưởng thành, đặc biệt là người cao tuổi và người mổ lớn vùng bụng hoặc mổ ung thư. Đây là nội dung giáo dục dinh dưỡng, không phải chỉ định điều trị; mọi thay đổi chế độ ăn quanh cuộc mổ cần được thống nhất với bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng đang theo dõi bạn.
1. “Chu phẫu” là gì và vì sao dinh dưỡng quan trọng
Chu phẫu (perioperative) là toàn bộ quãng thời gian bao quanh một cuộc mổ: từ lúc có chỉ định phẫu thuật, qua ngày mổ, cho tới khi người bệnh phục hồi chức năng. Với phẫu thuật chương trình (mổ theo lịch, không cấp cứu), khoảng thời gian chuẩn bị thường là 2–8 tuần — đủ dài để can thiệp dinh dưỡng tạo ra khác biệt đo được.
Phẫu thuật kích hoạt một đáp ứng stress chuyển hoá: cortisol và catecholamine tăng, đề kháng insulin xuất hiện ngay trong 24 giờ đầu, cơ thể chuyển sang trạng thái dị hoá — phân giải đạm cơ để lấy acid amin cho quá trình lành thương và đáp ứng miễn dịch. Một người vốn đã thiếu dự trữ (khối cơ thấp, albumin thấp, sụt cân gần đây) bước vào giai đoạn này với “vốn” quá mỏng. Hậu quả đã được ghi nhận nhất quán trong y văn:
- Nhiễm trùng vết mổ và biến chứng hô hấp cao hơn ở nhóm suy dinh dưỡng trước mổ.
- Thời gian nằm viện dài hơn, thường 2–5 ngày, kéo theo chi phí và nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Chậm hoặc không phục hồi chức năng vận động — với người cao tuổi, đây là con đường dẫn tới phụ thuộc lâu dài.
- Tỷ lệ tử vong 30 ngày và 1 năm cao hơn ở nhóm có nguy cơ dinh dưỡng cao khi sàng lọc.
Điểm cần nhấn mạnh: suy dinh dưỡng chu phẫu không đồng nghĩa với gầy. Một người thừa cân vẫn có thể thiếu đạm nặng và mất khối cơ (béo phì kèm sarcopenia) — dạng này thường bị bỏ sót nhất vì cân nặng trông “bình thường”.
2. Bằng chứng mạnh nhất: tiền phục hồi chức năng và hướng dẫn ESPEN 2021
Bằng chứng có sức nặng nhất trong lĩnh vực này đến từ khái niệm prehabilitation (tiền phục hồi chức năng) — chủ động nâng thể lực và dinh dưỡng trước khi mổ, thay vì chỉ chăm sóc sau mổ.
Thử nghiệm Barberan-Garcia 2018 (Annals of Surgery). Một RCT đơn trung tâm tại Barcelona trên 144 người bệnh nguy cơ cao (chủ yếu trên 70 tuổi) chờ mổ bụng lớn theo chương trình. Nhóm can thiệp nhận chương trình cá thể hoá gồm tập luyện có giám sát, tư vấn dinh dưỡng và hỗ trợ bỏ thuốc lá trong khoảng 6 tuần trước mổ. Kết quả: tỷ lệ người có biến chứng sau mổ giảm khoảng 51% (31% ở nhóm can thiệp so với 62% ở nhóm chứng; risk ratio ~0,5), cùng với cải thiện rõ khả năng gắng sức đo bằng test đạp xe. Đây là một trong những hiệu quả lớn nhất từng ghi nhận cho một can thiệp không dùng thuốc quanh cuộc mổ.
Thử nghiệm PREHAB 2023 (JAMA Surgery, Molenaar và cộng sự). RCT đa trung tâm ở châu Âu trên người mổ ung thư đại trực tràng, dùng chương trình đa phương thức (tập luyện + đạm bổ sung + hỗ trợ tâm lý + cai thuốc) trong ~4 tuần trước mổ. Kết quả: biến chứng nặng (Clavien-Dindo độ ≥3) giảm từ khoảng 22% xuống khoảng 12%, tức giảm gần một nửa nguy cơ tương đối. Thử nghiệm này quan trọng vì nó tái lập kết quả của Barberan-Garcia trên nhiều trung tâm và trên một quần thể ung thư đồng nhất.
Hướng dẫn ESPEN 2021 về dinh dưỡng trong phẫu thuật (Weimann và cộng sự, Clinical Nutrition). Đây là văn bản đồng thuận lâm sàng được trích dẫn nhiều nhất cho lĩnh vực này. Các khuyến nghị cốt lõi:
- Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng cho mọi người bệnh trước mổ chương trình, không chỉ người trông gầy yếu.
- Hoãn mổ chương trình 7–14 ngày để hỗ trợ dinh dưỡng ở người suy dinh dưỡng nặng — lợi ích của việc “vào mổ khoẻ hơn” lớn hơn cái giá của việc chờ, khi bệnh lý cho phép.
- Không nhịn ăn kéo dài: cho ăn đặc tới 6 giờ và uống dịch trong tới 2 giờ trước gây mê ở người không có nguy cơ hít sặc.
- Cho ăn đường miệng trở lại sớm sau mổ, thường trong vòng 24 giờ, kể cả sau mổ đường tiêu hoá.
- Nhu cầu đạm chu phẫu cao hơn bình thường, khoảng 1,5 g/kg cân nặng lý tưởng mỗi ngày ở người có nguy cơ.
Một lưu ý về mức độ chắc chắn của bằng chứng: các RCT prehabilitation là can thiệp đa thành phần (vận động + dinh dưỡng + tâm lý + cai thuốc). Bằng chứng cho thấy gói can thiệp có hiệu quả, nhưng chưa tách bạch được phần đóng góp riêng của dinh dưỡng. Trên thực hành, dinh dưỡng và vận động kháng lực là hai vế bổ trợ nhau — bổ sung đạm mà không vận động thì phần lớn không chuyển thành khối cơ.
3. Bước đầu tiên: sàng lọc nguy cơ, không phải bổ sung ngay
Sai lầm phổ biến là nhảy thẳng tới sữa cao năng lượng hoặc thực phẩm chức năng. Bằng chứng cho thấy hiệu quả của hỗ trợ dinh dưỡng tập trung gần như toàn bộ ở nhóm thực sự có nguy cơ; ở người dinh dưỡng tốt, bổ sung thêm hầu như không cải thiện kết cục.
Công cụ sàng lọc được ESPEN khuyến nghị là NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002, Kondrup và cộng sự). Các dấu hiệu cảnh báo dễ nhận biết, có thể tự rà soát trước khi trao đổi với bác sĩ:
- Sụt trên 5% cân nặng trong 1 tháng, hoặc trên 10% trong 6 tháng, không chủ ý.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5; với người trên 70 tuổi, ngưỡng cảnh báo nâng lên dưới 22.
- Ăn được dưới khoảng một nửa khẩu phần thường ngày trong tuần vừa qua.
- Giảm sức nắm tay rõ rệt, khó đứng lên từ ghế mà không chống tay.
Có bất kỳ dấu hiệu nào ở trên trước một cuộc mổ chương trình là lý do chính đáng để đề nghị bác sĩ đánh giá dinh dưỡng chính thức.
4. Giai đoạn trước mổ: đạm, năng lượng và chấm dứt kiểu nhịn ăn cũ
Đạm và năng lượng trong 2–6 tuần trước mổ
Mục tiêu thực dụng là cung cấp đủ năng lượng để cơ thể không phải đốt cơ, và đủ đạm để xây dựng dự trữ. Bằng chứng từ các thử nghiệm prehabilitation dùng mức đạm khoảng 1,2–1,5 g/kg/ngày, chia đều 3–4 bữa (mỗi bữa 25–30 g đạm) thay vì dồn vào một bữa tối. Thử nghiệm của Gillis và cộng sự (Anesthesiology, 2014) trên người mổ ung thư đại trực tràng cho thấy nhóm prehabilitation có đạm whey phục hồi khả năng đi bộ 6 phút về mức trước mổ nhanh hơn rõ rệt so với nhóm chỉ phục hồi sau mổ.
Trong bối cảnh bữa ăn Việt, mức 25–30 g đạm mỗi bữa tương ứng khoảng: 120 g cá hoặc thịt nạc; hoặc 2 quả trứng cộng một hộp sữa chua; hoặc 200 g đậu phụ cộng một chén cháo đậu xanh. Điểm cần chú ý là bữa sáng — bữa dễ thiếu đạm nhất khi chỉ có bánh mì không hoặc cháo trắng.
Rút ngắn thời gian nhịn ăn và nạp carbohydrate trước mổ
Quy tắc “nhịn ăn uống từ nửa đêm” là tập quán lâu đời, nhưng không còn được các hướng dẫn hiện hành ủng hộ cho người bệnh thông thường. Cả ESPEN 2021 lẫn các hướng dẫn gây mê hiện hành đều cho phép ăn thức ăn đặc tới 6 giờ và uống dịch trong tới 2 giờ trước gây mê ở người không có nguy cơ hít sặc (không tắc ruột, không liệt dạ dày, không trào ngược nặng).
Trên nền đó, nhiều chương trình ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — Ljungqvist và cộng sự, JAMA Surgery 2017) cho uống một lượng dịch giàu carbohydrate 2–3 giờ trước mổ, nhằm đưa người bệnh vào cuộc mổ ở trạng thái “đã ăn” thay vì “đói qua đêm”, qua đó giảm đề kháng insulin sau mổ.
Cần trung thực về mức độ hiệu quả: tổng quan hệ thống Cochrane (Smith và cộng sự, 2014, 27 thử nghiệm) kết luận nạp carbohydrate trước mổ chỉ rút ngắn thời gian nằm viện khoảng 0,3 ngày và giúp giảm cảm giác đói, khát, lo lắng — nhưng không chứng minh được giảm biến chứng. Đây là một can thiệp dễ chịu và an toàn, không phải yếu tố quyết định. Và quan trọng: việc uống gì, lúc mấy giờ, phải do ê-kíp gây mê quyết định, vì người có nguy cơ hít sặc là ngoại lệ thật sự.
5. Dinh dưỡng miễn dịch: ai thực sự hưởng lợi
“Dinh dưỡng miễn dịch” (immunonutrition) là công thức dinh dưỡng đường miệng bổ sung arginine, acid béo omega-3 chuỗi dài và nucleotide, dùng khoảng 5–7 ngày trước mổ. Meta-analysis của Probst và cộng sự (British Journal of Surgery, 2017), tổng hợp các RCT trên người mổ bụng lớn, ghi nhận nhóm dùng công thức này có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với dinh dưỡng tiêu chuẩn.
Tuy nhiên bằng chứng ở đây kém đồng nhất hơn so với prehabilitation, và cần đọc kèm ba giới hạn:
- Nhiều thử nghiệm cũ do nhà sản xuất tài trợ; các RCT gần đây, quy mô lớn hơn thường cho hiệu quả nhỏ hơn.
- Lợi ích tập trung ở mổ lớn vùng bụng, mổ ung thư đầu-cổ và người có nguy cơ dinh dưỡng — không phải mọi cuộc mổ.
- Arginine liều cao từng gây lo ngại ở người nhiễm khuẩn huyết nặng, nên đây rõ ràng là chỉ định của bác sĩ, không phải sản phẩm tự mua.
Nói cách khác, dinh dưỡng miễn dịch là một công cụ có bằng chứng cho một nhóm hẹp, không phải khuyến nghị chung cho mọi người sắp mổ.
6. Sau mổ: ăn sớm trở lại và ưu tiên giữ cơ
Quan niệm cũ cho rằng ruột cần “nghỉ ngơi” sau mổ, phải chờ trung tiện mới cho ăn. Bằng chứng hiện nay đi ngược lại: các tổng quan hệ thống về cho ăn sớm sau mổ đường tiêu hoá cho thấy nhóm ăn sớm (trong vòng 24 giờ) có thời gian nằm viện ngắn hơn và tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn, không làm tăng nguy cơ bục miệng nối — vốn là nỗi lo chính đằng sau tập quán cũ. Đây là lý do “cho ăn sớm” trở thành một trong các cấu phần cốt lõi của ERAS.
Các nguyên tắc dinh dưỡng sau mổ có bằng chứng ủng hộ:
- Đạm là ưu tiên số một, không phải tổng calo. Nhu cầu ở giai đoạn lành thương khoảng 1,2–1,5 g/kg/ngày, rải đều các bữa.
- Ăn nhiều bữa nhỏ — sau mổ bụng, cảm giác no đến rất nhanh; 5–6 bữa nhỏ khả thi hơn 3 bữa lớn.
- Vận động sớm song hành với ăn. Nằm bất động khiến đạm ăn vào phần lớn không chuyển thành cơ; đi lại sớm là phần không tách rời của phục hồi dinh dưỡng.
- Chú ý vi chất khi ăn kém kéo dài: kẽm và vitamin C tham gia tổng hợp collagen và lành thương; sắt và vitamin B12 liên quan tới thiếu máu sau mất máu phẫu thuật. Việc bổ sung nên dựa trên đánh giá của bác sĩ, không dùng liều cao tuỳ tiện.
- Cảnh giác hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome) ở người nhịn đói kéo dài trước đó — cho ăn lại quá nhanh có thể gây rối loạn phốt-pho và điện giải nguy hiểm. Đây là tình huống bắt buộc phải có giám sát y tế.
7. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
- “Kiêng cữ” sau mổ để tránh sẹo lồi. Kiêng thịt bò, trứng, cá, rau muống, đồ nếp là tập quán rất phổ biến, nhưng chưa có bằng chứng lâm sàng đáng tin cậy nào cho thấy các thực phẩm này gây sẹo lồi. Hình thành sẹo lồi chủ yếu do cơ địa di truyền, vị trí và độ căng của vết thương. Cái giá của việc kiêng thì rất cụ thể: loại bỏ đúng những nguồn đạm chất lượng cao ngay lúc cơ thể cần nhất.
- Chỉ ăn cháo trắng. Một chén cháo trắng cung cấp chưa tới 3 g đạm. Ăn cháo suốt tuần đầu sau mổ gần như đảm bảo thiếu đạm nặng. Cháo là phù hợp về kết cấu, nhưng cần được nấu cùng thịt băm, cá, trứng hoặc đậu.
- Bổ sung khi không có nguy cơ. Ở người dinh dưỡng tốt, thêm sữa cao năng lượng chủ yếu làm tăng chi phí. Sàng lọc trước, can thiệp sau.
- Kỳ vọng dinh dưỡng thay được các yếu tố khác. Hút thuốc, kiểm soát đường huyết kém và thể lực kém là những yếu tố nguy cơ mạnh độc lập. Trong chính các thử nghiệm prehabilitation, cai thuốc và vận động là thành phần bắt buộc.
- Giới hạn của bằng chứng. Phần lớn RCT prehabilitation có cỡ mẫu vài trăm người, khó làm mù, thực hiện chủ yếu ở châu Âu và Bắc Mỹ, trên nhóm mổ bụng lớn theo chương trình. Kết quả chưa chắc khái quát được cho mổ cấp cứu, mổ nhỏ, hay hệ thống y tế có thời gian chờ mổ rất ngắn. Chưa có thử nghiệm nào đủ lớn để kết luận về tử vong dài hạn.
8. Bối cảnh Việt Nam
Có ba đặc điểm khiến chủ đề này đặc biệt đáng chú ý ở Việt Nam.
Thứ nhất, tỷ lệ nguy cơ dinh dưỡng trước mổ cao. Các khảo sát tại bệnh viện tuyến trung ương ghi nhận một tỷ lệ đáng kể người bệnh nhập viện phẫu thuật — đặc biệt nhóm ung thư đường tiêu hoá và người cao tuổi — có nguy cơ dinh dưỡng khi sàng lọc bằng NRS-2002. Mặt khác, sàng lọc dinh dưỡng thường quy chưa được triển khai đồng đều ở mọi tuyến, nên phần lớn các trường hợp này không được phát hiện trước mổ.
Thứ hai, tập quán kiêng khem sau mổ rất mạnh. Áp lực kiêng thịt bò, trứng, rau muống, đồ nếp thường đến từ người thân với thiện chí. Cách xử lý thực tế không phải tranh luận, mà là thay thế tương đương: nếu gia đình kiên quyết kiêng thịt bò, hãy đảm bảo bù bằng cá, thịt lợn nạc, thịt gà, trứng, đậu phụ, tôm — sao cho tổng đạm mỗi ngày vẫn đạt mục tiêu. Điều không chấp nhận được là kiêng mà không thay thế.
Thứ ba, nguồn đạm chất lượng cao thì sẵn và rẻ. Cá nục, cá basa, trứng, đậu phụ, tôm, thịt lợn nạc đều là nguồn đạm tốt với giá phải chăng ở hầu hết địa phương. Sữa dinh dưỡng y học công thức chuẩn có thể hữu ích cho người ăn kém, nhưng thức ăn thật vẫn nên là nền tảng.
Một điểm thực hành nữa: nhiều bệnh viện Việt Nam vẫn yêu cầu nhịn ăn uống hoàn toàn từ nửa đêm. Đây là quy trình của cơ sở y tế và người bệnh không nên tự ý thay đổi; nếu muốn, có thể hỏi ê-kíp gây mê xem cơ sở có áp dụng phác đồ nhịn ăn rút gọn theo ERAS hay không.
Tóm lại
Dinh dưỡng chu phẫu là một trong những can thiệp không dùng thuốc có bằng chứng mạnh nhất quanh một cuộc mổ. Hai RCT then chốt — Barberan-Garcia 2018 và PREHAB 2023 — đều cho thấy chuẩn bị đa phương thức trước mổ giảm khoảng một nửa nguy cơ biến chứng ở người nguy cơ cao, và hướng dẫn ESPEN 2021 đã đưa các nguyên tắc này thành khuyến nghị lâm sàng. Hiệu quả tập trung ở người có nguy cơ dinh dưỡng, và luôn đi kèm vận động — dinh dưỡng đơn độc không tạo ra kết quả đó.
Danh sách kiểm tra thực hành:
- Khi có lịch mổ, tự rà 4 dấu hiệu nguy cơ: sụt cân không chủ ý, BMI thấp, ăn kém trong tuần qua, yếu cơ rõ rệt.
- Có bất kỳ dấu hiệu nào → đề nghị bác sĩ sàng lọc dinh dưỡng chính thức (NRS-2002) trước mổ.
- Dùng khoảng thời gian chờ mổ như một liệu trình: đủ đạm mỗi bữa (25–30 g), đi bộ và tập kháng lực nhẹ hằng ngày, bỏ thuốc lá.
- Hỏi ê-kíp gây mê về phác đồ nhịn ăn — không tự ý ăn uống trước mổ.
- Sau mổ, ăn lại sớm theo hướng dẫn của bác sĩ; ưu tiên đạm, chia nhiều bữa nhỏ, vận động sớm.
- Không kiêng khem thiếu căn cứ; nếu kiêng vì lý do gia đình, luôn thay thế bằng nguồn đạm tương đương.
- Không tự mua công thức dinh dưỡng miễn dịch — đó là chỉ định của bác sĩ cho một nhóm cụ thể.
Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)
- Barberan-Garcia A, Ubré M, Roca J, et al. (2018). Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: A Randomized Blinded Controlled Trial. Annals of Surgery, 267(1), 50–56.
- Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M, et al. (2023). Effect of Multimodal Prehabilitation on Reducing Postoperative Complications and Enhancing Functional Capacity Following Colorectal Cancer Surgery: The PREHAB Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery, 158(6), 572–581.
- Weimann A, Braga M, Carli F, et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition, 40(7), 4745–4761.
- Probst P, Ohmann S, Klaiber U, et al. (2017). Meta-analysis of immunonutrition in major abdominal surgery. British Journal of Surgery, 104(12), 1594–1608.
- Smith MD, McCall J, Plank L, et al. (2014). Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8), CD009161.
- Dinh dưỡng cho người bệnh ung thư đang điều trị (suy mòn
- Dinh dưỡng cho chứng khó nuốt (dysphagia) ở người cao tuổi và sau đột quỵ trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho loét tì đè (loét do nằm lâu) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho viêm tuỵ mạn và viêm tuỵ cấp tái phát trong tuổi thọ
Leave A Comment