Suy mòn do ung thư (cancer cachexia) là tình trạng mất khối cơ tiến triển ở người
bệnh ung thư, xảy ra ở khoảng một nửa số người bệnh ung thư tiến triển và đặc biệt phổ biến trong ung
thư tuỵ, dạ dày, thực quản và phổi. Đây không đơn thuần là chuyện “ăn ít nên gầy”: khối u và phản ứng
viêm của cơ thể làm thay đổi chuyển hoá, khiến cơ bắp bị phân giải ngay cả khi người bệnh vẫn ăn. Hậu
quả rất cụ thể — giảm khả năng chịu đựng hoá trị và xạ trị, tăng biến chứng, giảm chất lượng sống và
rút ngắn thời gian sống. Dinh dưỡng vì thế không phải là chuyện “ăn cho có sức” bên lề phác đồ, mà là
một phần của chính quá trình điều trị. Bài viết này là nội dung giáo dục dinh dưỡng, không phải chỉ
định điều trị và không thay thế phác đồ hay lời khuyên của bác sĩ điều trị ung thư của bạn.
1. Suy mòn do ung thư là gì và vì sao dinh dưỡng quan trọng
Năm 2011, một hội đồng chuyên gia quốc tế do Fearon dẫn đầu đã thống nhất định nghĩa suy mòn do ung
thư trên Lancet Oncology: một hội chứng đa yếu tố đặc trưng bởi mất khối cơ xương tiến
triển, có hoặc không kèm mất mỡ, và không thể đảo ngược hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông
thường, dẫn tới suy giảm chức năng ngày càng nặng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán được đồng thuận gồm một trong các điều kiện sau:
- Sụt cân trên 5% trong 6 tháng, không do ăn kiêng chủ động;
- Hoặc sụt cân trên 2% ở người vốn đã gầy (BMI dưới 20 kg/m²);
- Hoặc sụt cân trên 2% ở người đã có tình trạng mất cơ (sarcopenia).
Hội đồng cũng mô tả ba giai đoạn nối tiếp: tiền suy mòn (sụt cân dưới 5%, chán ăn,
rối loạn chuyển hoá đường), suy mòn, và suy mòn kháng trị — giai đoạn
cuối khi khối u không đáp ứng điều trị, thể trạng suy sụp và can thiệp dinh dưỡng tích cực không còn
đảo ngược được tình hình. Phân biệt ba giai đoạn này rất quan trọng về mặt thực hành: cơ hội can
thiệp dinh dưỡng có hiệu quả nằm ở hai giai đoạn đầu, chứ không phải ở giai đoạn cuối, khi mục
tiêu chuyển sang chăm sóc giảm nhẹ và sự thoải mái của người bệnh.
Điểm khác biệt then chốt so với suy dinh dưỡng thông thường là viêm. Ở người nhịn ăn
đơn thuần, cơ thể ưu tiên giữ cơ và đốt mỡ. Ở người bệnh ung thư có đáp ứng viêm hệ thống, các cytokine
thúc đẩy phân giải protein cơ bất kể lượng ăn vào, đồng thời gây chán ăn trung ương. Đó là lý do vì sao
“ăn thêm cho nhiều” một mình không giải quyết được vấn đề — nhưng cũng là lý do vì sao để người
bệnh ăn thiếu lại làm mọi thứ tệ đi rất nhanh.
2. Bằng chứng mạnh nhất: thử nghiệm EFFORT và theo dõi dài hạn của Ravasco
Bằng chứng có sức nặng nhất hiện nay đến từ phân tích thứ cấp được lên kế hoạch trước của thử
nghiệm EFFORT (Bargetzi và cộng sự, Annals of Oncology, 2021). EFFORT là một thử nghiệm
ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm tại Thuỵ Sĩ; phân tích này tập trung vào 506 người bệnh nhập
viện với chẩn đoán chính là ung thư và có nguy cơ dinh dưỡng (sàng lọc NRS 2002) — gồm ung thư
phổi (113), ung thư đường tiêu hoá (84), bệnh máu ác tính (108) và các loại khác (201).
Người bệnh được phân ngẫu nhiên vào nhóm hỗ trợ dinh dưỡng cá thể hoá theo phác đồ
(một chuyên gia dinh dưỡng tính nhu cầu năng lượng — đạm riêng cho từng người rồi điều chỉnh khẩu phần,
thêm bữa phụ, sữa dinh dưỡng y học hoặc nuôi ăn qua ống nếu cần) so với chế độ ăn bệnh viện tiêu
chuẩn. Kết quả chính:
- Tử vong trong 30 ngày: 19,9% ở nhóm chứng so với 14,1% ở nhóm can thiệp — tỉ số
chênh hiệu chỉnh 0,57 (khoảng tin cậy 95%: 0,35–0,94; p = 0,027), tương đương giảm khoảng
43% nguy cơ tử vong. - Hiệu quả nhất quán giữa các loại ung thư (kiểm định tương tác không có ý nghĩa thống kê).
- Can thiệp dinh dưỡng cũng cải thiện có ý nghĩa các chỉ số chức năng và chất lượng
sống. - Mức nguy cơ dinh dưỡng tự nó dự báo tử vong: mỗi điểm NRS 2002 tăng thêm gắn với nguy cơ tử vong
trong 180 ngày cao hơn 29% (tỉ số nguy cơ hiệu chỉnh 1,29).
Cần đọc con số này đúng bối cảnh: đây là người bệnh ung thư nhập viện và đã có nguy cơ dinh
dưỡng, không phải mọi người bệnh ung thư nói chung. Nhưng đây cũng chính là nhóm mà ở Việt Nam
gia đình thường lúng túng nhất.
Bằng chứng thứ hai đến từ Ravasco và cộng sự. Thử nghiệm gốc (2005) phân ngẫu nhiên
111 người bệnh ung thư đại trực tràng đang xạ trị thành ba nhóm: (1) tư vấn dinh dưỡng cá thể hoá dùng
thực phẩm thông thường, (2) bổ sung sữa dinh dưỡng nhưng ăn uống như cũ, (3) ăn uống như cũ. Theo dõi dài
hạn công bố năm 2012 trên American Journal of Clinical Nutrition, sau trung vị 6,5
năm, cho thấy khác biệt đáng chú ý: trung vị thời gian sống 7,3 năm ở nhóm 1 (8% tử
vong), 6,5 năm ở nhóm 2 (22% tử vong) và 4,9 năm ở nhóm 3 (30% tử vong).
Điểm đáng học nhất từ nghiên cứu này không phải con số tuyệt đối — cỡ mẫu chỉ 111 người, ở một trung
tâm, nên độ chính xác hạn chế — mà là thứ tự của ba nhóm: tư vấn dinh dưỡng cá thể hoá
bằng thực phẩm thật cho kết quả tốt hơn việc chỉ đưa thêm hộp sữa mà không thay đổi cách ăn. Sản phẩm bổ
sung là công cụ, không phải giải pháp.
3. Nhu cầu năng lượng và đạm: các con số trong hướng dẫn ESPEN 2021
Hướng dẫn thực hành ESPEN về dinh dưỡng lâm sàng trong ung thư (Muscaritoli và cộng
sự, Clinical Nutrition, 2021) tổng hợp 43 khuyến nghị. Những điểm định lượng cốt lõi:
- Sàng lọc dinh dưỡng định kỳ ngay từ khi chẩn đoán, lặp lại trong suốt quá trình
điều trị — không đợi đến khi người bệnh đã gầy rõ. - Năng lượng: khoảng 25–30 kcal/kg cân nặng/ngày đối với đa số người bệnh. Người
50 kg cần khoảng 1.250–1.500 kcal/ngày. - Đạm: trên 1 g/kg/ngày, hướng tới 1,5 g/kg/ngày nếu chức năng thận cho phép. Người
50 kg tương ứng khoảng 50–75 g đạm/ngày — nhiều hơn đáng kể so với khẩu phần cháo loãng thường thấy
ở giường bệnh. - Hoạt động thể chất, đặc biệt là vận động kháng lực ở mức phù hợp, được khuyến nghị
để đạm ăn vào thực sự được dùng để giữ cơ. - Vi chất ở liều sinh lý (tương đương nhu cầu hằng ngày); không khuyến khích liều cao
khi không có thiếu hụt được xác định.
Con số đạm đáng được nhấn mạnh. Đây là điểm mà thực tế chăm sóc ở nhà thường lệch xa nhất: khẩu phần
cháo trắng, nước hầm xương và nước ép hoa quả có thể trông “bổ dưỡng” nhưng cung cấp rất ít đạm. Một chén
cháo trắng chứa khoảng 2–3 g đạm; để đạt 60 g đạm/ngày cần có nguồn đạm đặc trong mỗi bữa.
4. Ăn thế nào khi tác dụng phụ khiến việc ăn trở nên khó khăn
Phần lớn thất bại dinh dưỡng trong điều trị ung thư không đến từ việc thiếu kiến thức về “món bổ”, mà
từ việc tác dụng phụ làm người bệnh không ăn nổi. Hướng dẫn ESPEN và hướng dẫn ASCO đều
xem xử trí triệu chứng là điều kiện tiên quyết của mọi can thiệp dinh dưỡng.
Chán ăn và cảm giác no sớm
- Chia nhỏ 6–8 bữa/ngày thay vì 3 bữa lớn; ăn theo giờ chứ không đợi cảm giác đói.
- Tăng mật độ năng lượng thay vì tăng thể tích: thêm dầu ăn, bơ, sữa đặc, phô mai,
bột đậu, lòng đỏ trứng vào cháo/súp — cùng một chén nhưng gấp rưỡi đến gấp đôi năng lượng. - Hạn chế uống nước ngay trước và trong bữa ăn để không chiếm chỗ dạ dày.
Buồn nôn và nôn
- Ưu tiên món nguội hoặc nguội ấm, ít mùi — mùi thức ăn nóng bốc lên là yếu tố kích
hoạt phổ biến. - Món khô, nhạt (bánh mì, cơm nắm, bánh quy lạt) thường dễ dung nạp hơn món nhiều dầu mỡ và nhiều gia
vị. Gừng có bằng chứng khiêm tốn nhưng nhất quán trong giảm buồn nôn. - Dùng thuốc chống nôn theo đúng lịch bác sĩ kê, trước bữa ăn, thay vì đợi đến khi
buồn nôn mới uống.
Thay đổi vị giác và vị kim loại
- Thử thìa và đũa nhựa hoặc gỗ thay dụng cụ kim loại.
- Vị chua nhẹ (chanh, me, khế) thường giúp món ăn “có vị” trở lại — trừ khi đang có loét miệng.
- Nếu thịt đỏ trở nên khó ăn (rất thường gặp), chuyển sang trứng, cá, đậu phụ, sữa, thịt gà.
Viêm loét miệng và khó nuốt
- Món mềm, ẩm, nguội: cháo đặc xay, súp kem, sữa chua, trứng hấp, chuối, đu đủ chín.
- Tránh đồ chua gắt, mặn, cay, cứng và giòn sắc cạnh.
- Súc miệng bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch được bác sĩ chỉ định trước khi ăn.
Giai đoạn giảm bạch cầu trung tính sau hoá trị
Đây là lúc an toàn thực phẩm quan trọng hơn “bổ dưỡng”. Bằng chứng về chế độ ăn vô
khuẩn nghiêm ngặt còn yếu, nhưng nguyên tắc vệ sinh cơ bản thì không tranh cãi: ăn chín uống sôi, tránh
rau sống, gỏi cá, tiết canh, nem chua, trứng lòng đào, sữa chưa tiệt trùng và thực phẩm để lâu ngoài
nhiệt độ phòng.
5. Những chế độ ăn cần thận trọng trong lúc điều trị
Đây là phần mà bằng chứng và niềm tin phổ biến lệch nhau nhiều nhất.
Các chế độ ăn hạn chế nghiêm ngặt. ESPEN không khuyến nghị chế độ ketogenic hay các
chế độ ăn hạn chế khác cho người bệnh ung thư: bằng chứng về lợi ích chống ung thư ở người còn rất yếu,
trong khi nguy cơ giảm năng lượng và đạm ăn vào — ở chính nhóm người đang cần cả hai — là có thật và có
thể đo được.
Nhịn ăn để “bỏ đói khối u”. Không có bằng chứng lâm sàng cho thấy giảm ăn làm khối u
chậm phát triển. Cơ thể vẫn ưu tiên cấp dưỡng cho khối u ngay cả khi người bệnh nhịn; thứ bị bỏ đói là
khối cơ, hệ miễn dịch và khả năng chịu đựng hoá trị. Đây là hiểu lầm gây hại rõ rệt nhất trong nhóm này.
Vi chất chống oxy hoá liều cao. ESPEN khuyến nghị vi chất ở liều sinh lý. Với liều
dược lý (gấp nhiều lần nhu cầu), tồn tại lo ngại về khả năng can thiệp vào cơ chế oxy hoá mà hoá trị và
xạ trị dựa vào, cùng bài học lịch sử từ các thử nghiệm bổ sung liều cao trong dự phòng ung thư. Mọi viên
bổ sung nên được báo với bác sĩ điều trị.
Dầu cá và omega-3. ESPEN đưa ra khuyến nghị yếu: có thể cân nhắc ở người bệnh
ung thư tiến triển đang hoá trị và sụt cân, nhằm ổn định khẩu vị, lượng ăn vào và khối nạc. Đây là một
gợi ý có điều kiện, không phải khuyến nghị mạnh.
Thuốc kích thích thèm ăn. Hướng dẫn ASCO 2020 (Roeland và cộng sự) kết luận rằng tư
vấn dinh dưỡng, có hoặc không kèm sữa dinh dưỡng y học, giúp tăng cân trong một số thử nghiệm nhưng bằng
chứng còn hạn chế; các thuốc như progesterone tổng hợp và corticosteroid cải thiện khẩu vị và cân nặng,
nhưng đi kèm tác dụng phụ và chỉ dùng khi bác sĩ chỉ định. Nhiều can thiệp khác được đánh
giá không có lợi ích hoặc chưa đủ bằng chứng.
6. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
Sai lầm 1 — đợi đến khi sụt cân rõ mới lo dinh dưỡng. Tiêu chuẩn Fearon lấy mốc 5%
trong 6 tháng, và ESPEN yêu cầu sàng lọc ngay từ lúc chẩn đoán, chính vì can thiệp muộn ở giai đoạn suy
mòn kháng trị gần như không đảo ngược được gì.
Sai lầm 2 — coi nước hầm xương là nguồn đạm. Nước hầm chứa chủ yếu nước, gelatin và
chất béo; phần đạm nằm lại trong thịt và xương đã bỏ đi. Ăn cả phần cái mới có giá trị.
Sai lầm 3 — mua sữa dinh dưỡng nhưng không thay đổi bữa ăn. Đây đúng là nhóm 2 trong
thử nghiệm Ravasco, và kết quả của nhóm này kém hơn nhóm được tư vấn cá thể hoá.
Sai lầm 4 — ép ăn ở giai đoạn cuối. Ở suy mòn kháng trị và giai đoạn cuối đời, giảm
ăn là một phần tự nhiên của quá trình; ép ăn hoặc nuôi ăn tích cực thường gây khó chịu mà không kéo dài
sự sống. Mục tiêu lúc này là sự thoải mái.
Giới hạn của bằng chứng — cần nói thẳng. Phân tích tổng hợp của Baldwin và cộng sự
(Journal of the National Cancer Institute, 2012) trên 13 thử nghiệm với 1.414 người bệnh ung thư
suy dinh dưỡng cho thấy can thiệp dinh dưỡng đường miệng làm tăng cân nặng (trung bình 1,86 kg) và năng
lượng ăn vào (432 kcal/ngày), cải thiện một số khía cạnh chất lượng sống — nhưng không cải thiện
tử vong (nguy cơ tương đối 1,06; khoảng tin cậy 95%: 0,92–1,22). Hơn nữa, sau khi loại các nguồn
gây dị biệt chính, khác biệt về cân nặng và năng lượng cũng không còn ý nghĩa thống kê.
Đọc cùng nhau, bức tranh trung thực là: hỗ trợ dinh dưỡng có phác đồ, cá thể hoá, ở người bệnh
được sàng lọc là có nguy cơ (EFFORT, Ravasco) cho tín hiệu lợi ích rõ hơn hẳn so với việc
phát sản phẩm bổ sung đại trà (Baldwin). Điều đó định hướng thực hành: quan trọng là được
đánh giá và theo dõi, chứ không phải mua đúng loại sữa.
7. Bối cảnh Việt Nam
Niềm tin “ăn nhiều nuôi khối u” là rào cản lớn nhất. Trong nhiều gia đình Việt, người
bệnh ung thư được khuyên kiêng thịt, kiêng đạm, ăn chay trường hoặc theo chế độ thực dưỡng gạo lứt muối
mè trong suốt quá trình hoá trị. Chế độ này cung cấp rất ít đạm và năng lượng, đúng vào giai đoạn nhu cầu
đạm theo ESPEN lên tới 1,5 g/kg/ngày. Bằng chứng hiện có không ủng hộ việc kiêng khem này, trong khi hậu
quả sụt cân và giảm dung nạp điều trị thì quan sát được ngay.
Khẩu phần bệnh viện và tại nhà nghiêng về tinh bột. Cháo trắng, bún, phở nước, nước
hoa quả là những món quen thuộc khi người bệnh mệt. Cách điều chỉnh thực tế mà không đổi thói quen ẩm
thực: thêm trứng, thịt băm, cá xay, tôm giã, đậu phụ nghiền hoặc bột đậu nành trực tiếp
vào cháo; ăn cả cái của bát phở chứ không chỉ nước; thêm một thìa dầu ăn vào bát cháo để tăng năng lượng
mà không tăng thể tích.
Nguồn đạm sẵn có và hợp túi tiền. Trứng, cá nục, cá basa, cá trích, đậu phụ, đậu xanh,
lạc, sữa đậu nành và sữa bò là những nguồn đạm rẻ và phổ biến ở mọi vùng. Sữa dinh dưỡng y học chuyên
biệt có sẵn ở nhà thuốc lớn nhưng giá cao; với nhiều gia đình, tăng đạm bằng thực phẩm thật cộng
sữa bột thông thường là phương án bền vững hơn — và cũng chính là nhánh cho kết quả tốt nhất
trong thử nghiệm Ravasco.
An toàn thực phẩm trong mùa nóng ẩm. Thói quen ăn rau sống, gỏi cá, tiết canh, nem
chua và thực phẩm để ngoài nhiều giờ là rủi ro thật sự trong giai đoạn giảm bạch cầu sau hoá trị. Đây là
điều chỉnh đơn giản, không tốn tiền, và có giá trị bảo vệ rõ ràng.
Tiếp cận chuyên gia dinh dưỡng còn hạn chế. Số bệnh viện Việt Nam có khoa dinh dưỡng
lâm sàng đủ nhân lực để tư vấn cá thể hoá cho từng người bệnh ung thư vẫn còn ít, trong khi đó lại chính
là yếu tố tạo ra khác biệt trong cả EFFORT lẫn Ravasco. Trong lúc chờ đợi, việc gia đình chủ động
cân người bệnh mỗi tuần và ghi lại là công cụ theo dõi rẻ nhất và hữu ích nhất: sụt trên
5% trong 6 tháng là mốc cần báo với bác sĩ điều trị.
Tóm lại
Suy mòn do ung thư là hậu quả của viêm và rối loạn chuyển hoá cộng với ăn thiếu, không chỉ của ăn
thiếu. Bằng chứng mạnh nhất — phân tích thứ cấp của thử nghiệm EFFORT trên 506 người bệnh ung thư có nguy
cơ dinh dưỡng — cho thấy hỗ trợ dinh dưỡng cá thể hoá theo phác đồ gắn với giảm khoảng 43% nguy cơ tử
vong trong 30 ngày, cùng cải thiện chức năng và chất lượng sống. Theo dõi 6,5 năm của Ravasco cho thấy tư
vấn cá thể hoá bằng thực phẩm thật cho kết quả tốt hơn việc chỉ thêm sản phẩm bổ sung. Đồng thời, phân
tích tổng hợp của Baldwin nhắc rằng phát sản phẩm bổ sung đại trà không cải thiện tử vong — điều tạo ra
khác biệt là được sàng lọc, đánh giá và theo dõi.
Danh sách kiểm tra thực hành:
- Cân mỗi tuần và ghi lại; sụt trên 5% trong 6 tháng là mốc cần báo bác sĩ.
- Hỏi bác sĩ về sàng lọc dinh dưỡng ngay từ khi chẩn đoán, đừng đợi gầy rõ.
- Mục tiêu tham khảo theo ESPEN: 25–30 kcal/kg/ngày và trên 1 g đạm/kg/ngày,
hướng tới 1,5 g nếu thận cho phép. - Mỗi bát cháo/súp đều có một nguồn đạm đặc (trứng, cá, thịt băm, đậu phụ) — không chỉ
nước hầm. - 6–8 bữa nhỏ, tăng mật độ năng lượng thay vì tăng thể tích.
- Xử trí buồn nôn, loét miệng, thay đổi vị giác trước khi bàn tới chuyện ăn gì.
- Giai đoạn giảm bạch cầu: ăn chín uống sôi, bỏ rau sống, gỏi, tiết canh, nem chua.
- Duy trì vận động nhẹ và kháng lực ở mức phù hợp để đạm ăn vào được dùng giữ cơ.
- Tránh chế độ ăn hạn chế nghiêm ngặt và nhịn ăn trong lúc điều trị; báo với bác sĩ mọi viên
bổ sung đang dùng.
Nội dung trên nhằm mục đích giáo dục dinh dưỡng. Mọi thay đổi khẩu phần, sản phẩm bổ sung hay
phương thức nuôi ăn trong quá trình điều trị ung thư cần được trao đổi với bác sĩ điều trị và chuyên gia
dinh dưỡng lâm sàng.
Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)
- Bargetzi L, Brack C, Herrmann J, et al. (2021). Nutritional support during the hospital stay reduces
mortality in patients with different types of cancers: secondary analysis of a prospective randomized
trial. Annals of Oncology, 32(8), 1025–1033. - Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. (2021). ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in
cancer. Clinical Nutrition, 40(5), 2898–2913. - Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. (2012). Individualized nutrition intervention is of major
benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of
nutritional therapy. American Journal of Clinical Nutrition, 96(6), 1346–1353. - Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. (2012). Oral nutritional interventions in malnourished patients
with cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute,
104(5), 371–385. - Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. (2011). Definition and classification of cancer cachexia: an
international consensus. Lancet Oncology, 12(5), 489–495. - Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. (2020). Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline.
Journal of Clinical Oncology, 38(21), 2438–2453.
- Dinh dưỡng chu phẫu (chuẩn bị trước mổ và phục hồi sau mổ) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho suy dinh dưỡng ở người cao tuổi trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho người sa sút trí tuệ và bệnh Alzheimer trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho viêm tuỵ mạn và viêm tuỵ cấp tái phát trong tuổi thọ
Leave A Comment