Béo phì là bệnh mạn tính, và từ sau năm 2021 cách điều trị nó đã thay đổi căn bản: nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (liraglutide, semaglutide) và thuốc đồng vận kép GIP/GLP-1 (tirzepatide) tạo ra mức giảm cân mà trước đây chỉ phẫu thuật mới đạt được. Tại Việt Nam, các thuốc này đã xuất hiện trong phòng khám nội tiết – chuyển hoá và cả trên thị trường xách tay. Điều ít được nói tới là: thuốc làm giảm lượng ăn, nhưng không quyết định chất lượng của phần ăn còn lại. Khi khẩu phần tụt xuống chỉ còn một nửa, mỗi miếng ăn phải mang theo nhiều đạm và vi chất hơn trước — nếu không, người bệnh giảm cân thành công trên cân nhưng mất cơ, thiếu sắt, loãng xương và mệt mỏi. Bài viết này là giáo dục dinh dưỡng dành cho người đang hoặc sắp dùng nhóm thuốc này, không thay cho chỉ định, theo dõi và điều trị của bác sĩ; mọi quyết định về thuốc đều thuộc về thầy thuốc kê đơn.
1. Béo phì điều trị bằng thuốc GLP-1 là gì và vì sao dinh dưỡng quan trọng
GLP-1 (glucagon-like peptide-1) là hormone ruột tiết ra sau bữa ăn, báo cho não biết “đã đủ” và làm chậm tốc độ dạ dày đẩy thức ăn xuống ruột. Thuốc đồng vận GLP-1 bắt chước hormone này ở nồng độ cao và kéo dài, nên người dùng thấy no sớm, no lâu, giảm cảm giác thèm ăn và giảm cả “tiếng ồn thức ăn” — những suy nghĩ dai dẳng về đồ ăn. Hệ quả dinh dưỡng rất trực tiếp: tổng năng lượng ăn vào giảm mạnh, thường 25–40% so với trước, và giảm không theo chủ ý mà theo cảm giác no.
Đây chính là lý do dinh dưỡng trở nên quan trọng hơn chứ không phải ít quan trọng đi. Khi một người tự ăn kiêng, họ chủ động chọn bỏ món nào. Khi thuốc làm cho họ chán ăn, thứ bị bỏ lại đầu tiên thường là những món nặng bụng và tốn công nhai — thịt, cá, đậu, rau — trong khi phần năng lượng dễ nuốt (nước ngọt, bánh, cháo loãng, trà sữa) vẫn trôi qua được. Kết quả là một khẩu phần ít calo nhưng cũng nghèo đạm và nghèo vi chất. Ba rủi ro dinh dưỡng nổi lên: mất khối cơ, thiếu vi chất, và các triệu chứng tiêu hoá làm người bệnh bỏ thuốc giữa chừng.
2. Bằng chứng mạnh nhất: STEP 1, SURMOUNT-1 và SELECT
Thử nghiệm STEP 1 (Wilding và cộng sự, New England Journal of Medicine 2021) ngẫu nhiên hoá 1.961 người trưởng thành thừa cân hoặc béo phì không mắc đái tháo đường, dùng semaglutide 2,4 mg tiêm dưới da mỗi tuần hoặc giả dược, kèm tư vấn lối sống cho cả hai nhóm. Sau 68 tuần, nhóm dùng thuốc giảm trung bình 14,9% trọng lượng cơ thể so với 2,4% ở nhóm giả dược. Khoảng 86% người dùng thuốc giảm được ít nhất 5% cân nặng và khoảng một nửa giảm từ 15% trở lên. Đây là mức hiệu quả chưa từng có với thuốc uống hay tiêm trước đó.
SURMOUNT-1 (Jastreboff và cộng sự, NEJM 2022) thử tirzepatide — thuốc tác động lên cả hai thụ thể GIP và GLP-1 — trên 2.539 người trưởng thành béo phì. Sau 72 tuần, liều 15 mg giảm trung bình khoảng 20,9% cân nặng so với khoảng 3% ở giả dược, tức gần với mức giảm cân sau phẫu thuật thu nhỏ dạ dày.
Quan trọng hơn con số cân nặng là kết cục lâm sàng. Thử nghiệm SELECT (Lincoff và cộng sự, NEJM 2023) theo dõi hơn 17.000 người thừa cân/béo phì đã có bệnh tim mạch nhưng không đái tháo đường, và ghi nhận semaglutide 2,4 mg giảm khoảng 20% nguy cơ biến cố tim mạch nặng (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong tim mạch). Nói cách khác, nhóm thuốc này không chỉ làm nhẹ cân mà còn làm thay đổi tiên lượng — và đó là lý do việc duy trì được điều trị, với chế độ ăn giúp người bệnh chịu đựng được thuốc, trở thành một mục tiêu sức khoẻ thực sự.
Mặt còn lại của bằng chứng cũng rõ ràng không kém. Nghiên cứu theo dõi sau khi ngừng thuốc của chính nhóm STEP 1 (Diabetes, Obesity and Metabolism 2022) cho thấy một năm sau khi dừng semaglutide, người tham gia lấy lại khoảng hai phần ba số cân đã giảm, kèm theo sự quay lại của các chỉ số chuyển hoá. Béo phì vì thế hành xử giống tăng huyết áp: ngừng can thiệp thì bệnh trở lại. Thói quen ăn uống xây dựng được trong giai đoạn dùng thuốc là phần duy nhất có thể mang theo sau đó.
3. Mất khối cơ — vấn đề dinh dưỡng trung tâm
Khi cơ thể giảm cân nhanh, phần cân mất đi không chỉ là mỡ. Trong các nhánh phụ đo thành phần cơ thể của những thử nghiệm giảm cân mạnh, khối nạc (chủ yếu là cơ, nước và tạng) thường chiếm khoảng một phần ba đến bốn phần mười tổng lượng cân mất đi. Tỉ lệ này gần tương đương với những gì quan sát thấy khi giảm cân bằng ăn kiêng nghiêm ngặt hoặc sau phẫu thuật chuyển hoá, nên nó không phải tác dụng riêng của thuốc mà là hệ quả sinh lý của việc thiếu hụt năng lượng kéo dài. Vấn đề là ở chỗ mức giảm cân do thuốc GLP-1 lớn hơn nhiều, nên số kilogram khối nạc mất đi tính theo giá trị tuyệt đối cũng lớn hơn.
Với người trẻ, mất vài kilogram cơ trong lúc giảm 20 kg mỡ là một đánh đổi có thể chấp nhận và phần nào hồi phục được. Với người trên 60 tuổi — nhóm vốn đã mất cơ theo tuổi — thì đây là rủi ro thật: nguy cơ rơi vào tình trạng béo phì kèm thiểu cơ (sarcopenic obesity), nhẹ cân hơn nhưng yếu hơn, khó đứng dậy khỏi ghế, dễ ngã và dễ gãy xương hơn trước.
Bằng chứng về cách hạn chế điều này đến từ dinh dưỡng và vận động chứ không từ thuốc. Thử nghiệm của Villareal và cộng sự (NEJM 2017) trên 160 người cao tuổi béo phì so sánh bốn nhánh trong 6 tháng: chứng, chỉ tập aerobic, chỉ tập kháng lực, và tập kết hợp — tất cả trên nền giảm cân bằng chế độ ăn. Nhóm giảm cân kèm tập kết hợp (có kháng lực) cải thiện điểm chức năng thể chất nhiều nhất, khoảng 21%, và bảo tồn khối nạc cùng mật độ xương tốt hơn hẳn nhóm giảm cân đơn thuần. Thông điệp áp dụng được cho thời đại GLP-1: giảm cân mà không tập kháng lực là bỏ phí một nửa lợi ích.
Về đạm, các đồng thuận chuyên môn về dinh dưỡng trong điều trị béo phì bằng thuốc (ví dụ Almandoz và cộng sự, Obesity 2024) hội tụ ở khoảng 1,0–1,5 g đạm cho mỗi kilogram cân nặng lý tưởng mỗi ngày, chia đều các bữa thay vì dồn vào bữa tối, và mỗi bữa chính có khoảng 25–30 g đạm để kích hoạt tổng hợp cơ. Đây là ngưỡng cao hơn nhu cầu của người bình thường, vì khi năng lượng ăn vào thấp, cơ thể có xu hướng lấy acid amin từ cơ để làm nhiên liệu. Với người có bệnh thận mạn, ngưỡng đạm này cần được bác sĩ điều chỉnh riêng.
4. Mật độ dinh dưỡng: khi khẩu phần co lại một nửa
Nhu cầu vitamin và khoáng chất không giảm theo lượng thức ăn. Một người trước đây ăn 2.200 kcal nay chỉ ăn 1.300 kcal vẫn cần đủ sắt, canxi, vitamin D, B12, folate, kẽm và iod. Điều đó buộc mỗi 100 kcal phải “đậm đặc” hơn khoảng 1,7 lần so với trước. Bằng chứng gián tiếp nhưng mạnh đến từ y văn sau phẫu thuật giảm cân, nơi việc ăn ít kéo dài dẫn tới thiếu sắt, B12 và vitamin D ở tỉ lệ cao nếu không chủ động theo dõi; cơ chế “ăn ít đi rất nhiều trong thời gian dài” ở người dùng GLP-1 là tương tự, dù không kèm thay đổi giải phẫu ruột nên mức độ nhẹ hơn.
Thực hành theo thứ tự ưu tiên trong mỗi bữa: đạm trước, rau sau, tinh bột cuối. Vì cảm giác no đến sớm, thứ ăn trước là thứ thực sự được ăn. Những nguồn đạm “đậm đặc” và dễ nuốt phù hợp khi chán ăn gồm trứng, cá hấp, tôm, thịt nạc băm, đậu phụ, sữa chua Hy Lạp, sữa và sữa đậu nành. Canxi và vitamin D cần được để ý vì giảm cân nhanh làm tăng mất xương; sắt cần để ý ở phụ nữ còn kinh nguyệt. Các xét nghiệm theo dõi và việc có cần bổ sung dạng viên hay không là quyết định của bác sĩ điều trị, dựa trên xét nghiệm chứ không dựa trên cảm giác.
5. Tác dụng phụ tiêu hoá: ăn thế nào để đi được đường dài
Trong STEP 1, buồn nôn xảy ra ở khoảng 44% người dùng semaglutide, kèm theo nôn, tiêu chảy và táo bón; phần lớn ở mức nhẹ – trung bình và xuất hiện trong giai đoạn tăng liều. Đây là nguyên nhân bỏ thuốc hàng đầu, nên xử trí bằng ăn uống có giá trị thực tế rất lớn.
- Bữa nhỏ, nhiều lần: dạ dày rỗng chậm hơn, nên ba bữa lớn dễ gây đầy và trào ngược; chia 4–5 bữa nhỏ thường dễ chịu hơn.
- Giảm món nhiều dầu mỡ và chiên rán: chất béo làm chậm thêm quá trình làm rỗng dạ dày và là yếu tố khởi phát buồn nôn rõ nhất.
- Ăn chậm, dừng khi vừa no: tín hiệu no đến muộn hơn cảm giác quen thuộc trước đây; ăn cố thường kết thúc bằng nôn.
- Uống đủ nước, tách khỏi bữa ăn: uống nhiều nước ngay trong bữa chiếm mất thể tích dạ dày vốn đã hạn chế.
- Táo bón: tăng chất xơ từ rau, trái cây, đậu và ngũ cốc nguyên hạt một cách từ từ, kèm đủ nước và vận động. Tăng chất xơ quá nhanh khi dạ dày đang rỗng chậm lại làm nặng thêm cảm giác đầy hơi.
- Rượu bia: dung nạp thường kém đi, vừa kích thích dạ dày vừa thêm năng lượng rỗng.
Một lưu ý an toàn: nôn nhiều và kéo dài, đau bụng dữ dội hoặc đau lan sau lưng là tình huống cần khám ngay chứ không phải chuyện điều chỉnh thực đơn.
6. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
Sai lầm thứ nhất: coi thuốc là toàn bộ kế hoạch. Trong mọi thử nghiệm kể trên, cả hai nhóm đều được tư vấn chế độ ăn và vận động; hiệu quả công bố là hiệu quả của thuốc cộng với nền lối sống đó, không phải của riêng mũi tiêm.
Sai lầm thứ hai: ăn càng ít càng tốt. Khi thuốc đã làm chán ăn, việc chủ động cắt thêm khẩu phần đẩy nhanh mất cơ, rụng tóc, mệt mỏi và khiến người bệnh không duy trì nổi điều trị.
Sai lầm thứ ba: bỏ qua giai đoạn sau khi ngừng thuốc. Dữ liệu theo dõi của STEP 1 cho thấy cân nặng quay lại phần lớn trong vòng một năm nếu không có gì thay thế được cơ chế kiểm soát thèm ăn — mà “cái gì đó” trên thực tế là cấu trúc bữa ăn giàu đạm, giàu chất xơ và thói quen tập luyện đã được xây từ trước.
Sai lầm thứ tư: dùng thuốc không kê đơn. Thuốc mua trôi nổi, không rõ nguồn gốc, tự tăng liều để giảm cân nhanh — đây là rủi ro an toàn, không phải vấn đề dinh dưỡng, và là lý do nhóm thuốc này thuộc diện kê đơn và theo dõi.
Giới hạn của bằng chứng cần nói thẳng: phần lớn thử nghiệm kéo dài 68–72 tuần, dân số nghiên cứu chủ yếu là người Âu – Mỹ với BMI nền cao hơn người Việt; dữ liệu về thành phần cơ thể đến từ các nhánh phụ cỡ mẫu nhỏ; và chưa có thử nghiệm lớn nào chứng minh rằng việc tăng đạm kèm tập kháng lực trong lúc dùng GLP-1 làm giảm được tỉ lệ ngã, gãy xương hay tàn phế về sau. Khuyến nghị hiện nay là suy luận hợp lý từ sinh lý học và từ các thử nghiệm giảm cân bằng lối sống như Villareal 2017 — mạnh về cơ sở, nhưng chưa phải bằng chứng trực tiếp.
7. Bối cảnh Việt Nam
Người châu Á tích mỡ nội tạng và mắc rối loạn chuyển hoá ở mức BMI thấp hơn người da trắng, nên ngưỡng thừa cân áp dụng cho khu vực là BMI ≥ 23 và béo phì là ≥ 25 — thấp hơn ngưỡng 25/30 của phương Tây. Điều này có hai hệ quả: nhiều người Việt đủ tiêu chuẩn can thiệp sớm hơn họ tưởng, nhưng cũng có nhiều người BMI chỉ 26–28 tìm đến thuốc với mục tiêu thẩm mỹ, nơi cán cân lợi ích – nguy cơ hoàn toàn khác so với dân số trong các thử nghiệm.
Về bữa ăn, điểm yếu đặc trưng của khẩu phần Việt trong bối cảnh này là đạm phân bố rất lệch: bữa sáng thường là bún, phở, xôi, bánh mì — nhiều tinh bột, ít đạm — rồi dồn thịt cá vào bữa trưa và tối. Khi thuốc làm no sớm, bữa tối lại là bữa dễ bỏ nhất, nên tổng đạm cả ngày tụt rất nhanh. Cách chỉnh đơn giản và rẻ: thêm trứng hoặc đậu phụ vào bữa sáng, chọn phở bò/gà có thêm phần thịt, ăn phần cá hoặc tôm trước khi ăn cơm.
Nguồn đạm sẵn có và hợp túi tiền ở Việt Nam rất phong phú — cá nục, cá basa, cá rô phi, tôm, trứng, đậu phụ, đậu nành, thịt nạc, sữa chua. Canxi lại là mắt xích yếu: khẩu phần trung bình của người Việt chỉ đạt khoảng 500 mg canxi mỗi ngày, thấp hơn nhiều so với khuyến nghị, trong khi giảm cân nhanh làm tăng mất xương; sữa, sữa chua, đậu phụ làm bằng canxi, cá nhỏ ăn cả xương và rau lá xanh đậm là những nguồn thiết thực. Natri cũng cần để ý vì nước mắm, nước chấm và đồ muối đẩy lượng muối lên cao, trong khi nhiều người dùng GLP-1 đồng thời có tăng huyết áp.
Cuối cùng là chi phí và tính bền vững: chi phí điều trị hằng tháng tương đương một phần đáng kể thu nhập của nhiều gia đình, và bằng chứng cho thấy ngừng thuốc thì cân quay lại. Vì vậy giai đoạn đang dùng thuốc là cửa sổ để tập ăn theo cấu trúc mới và tập kháng lực đều đặn — những thứ không mất phí duy trì và vẫn còn giá trị khi mũi tiêm dừng lại.
Tóm lại
Thuốc GLP-1 làm giảm lượng ăn; dinh dưỡng quyết định chất lượng của phần cân nặng mất đi và khả năng đi được đường dài. Danh sách thực hành ngắn gọn:
- Đạm trước tiên: khoảng 1,0–1,5 g/kg cân nặng lý tưởng mỗi ngày, 25–30 g mỗi bữa chính, ăn phần đạm trước trong bữa.
- Tập kháng lực 2–3 buổi/tuần: can thiệp có bằng chứng tốt nhất để giữ cơ và chức năng khi giảm cân (Villareal 2017).
- Khẩu phần đậm đặc dinh dưỡng: rau, cá, trứng, đậu, sữa chua; hạn chế calo lỏng vì chúng lọt qua cảm giác no.
- Để ý canxi, vitamin D, sắt, B12 — xét nghiệm và bổ sung theo chỉ định của bác sĩ, không tự đoán.
- Ăn chậm, bữa nhỏ, ít dầu mỡ, đủ nước để chịu được giai đoạn tăng liều.
- Xây thói quen ngay từ đầu, vì hai phần ba số cân có thể quay lại trong năm đầu sau khi ngừng thuốc.
- Thuốc kê đơn, theo dõi bởi bác sĩ — bài viết này là thông tin dinh dưỡng, không phải hướng dẫn điều trị.
Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)
- Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. (2021). Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1). New England Journal of Medicine, 384:989–1002.
- Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. (2022). Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity (SURMOUNT-1). New England Journal of Medicine, 387:205–216.
- Villareal DT, Aguirre L, Gurney AB, et al. (2017). Aerobic or Resistance Exercise, or Both, in Dieting Obese Older Adults. New England Journal of Medicine, 376:1943–1955.
- Wilding JPH, Batterham RL, Davies M, et al. (2022). Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: the STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism, 24:1553–1564.
- Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. (2023). Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes (SELECT). New England Journal of Medicine, 389:2221–2232.
- Dinh dưỡng cho sarcopenia (mất cơ ở người cao tuổi) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho phòng ngừa ung thư nội mạc tử cung (ung thư thân tử cung) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho tiền tiểu đường trong tuổi thọ
Leave A Comment