Dinh dưỡng cho phòng ngừa ung thư dạ dày trong tuổi thọ: Bằng chứng RCT Shandong 22 năm (vitamin C–E–selen giảm 52% tử vong), muối và thực phẩm ướp muối (meta-analysis 6,3 triệu người), diệt Helicobacter pylori và bối cảnh Việt Nam

Ung thư dạ dày là một trong những bệnh ung thư gây tử vong nhiều nhất trên thế giới và đặc biệt nặng gánh ở Đông Á, trong đó có Việt Nam. Theo số liệu GLOBOCAN, mỗi năm nước ta ghi nhận khoảng 17.000–18.000 ca mới và gần 15.000 ca tử vong — phần lớn được phát hiện muộn, khi khả năng chữa khỏi đã giảm nhiều. Điều đáng chú ý với người đọc quan tâm tuổi thọ: đây là loại ung thư mà tỉ lệ do các yếu tố có thể thay đổi được — nhiễm khuẩn Helicobacter pylori, lượng muối trong khẩu phần, thực phẩm ướp muối lên men, rượu bia, thuốc lá, và mức tiêu thụ trái cây — chiếm phần rất lớn. Nói cách khác, ung thư dạ dày là một trong ít bệnh ung thư mà bằng chứng dinh dưỡng đã đủ mạnh để định hình khuyến nghị y tế công cộng ở cấp quốc gia.

Bài viết này là nội dung giáo dục dinh dưỡng dựa trên bằng chứng, không phải chỉ định điều trị. Ăn uống không chữa được ung thư dạ dày và không thay cho nội soi tầm soát, xét nghiệm H. pylori hay phác đồ điều trị của bác sĩ. Nếu bạn có triệu chứng dạ dày kéo dài, sụt cân không rõ nguyên nhân, hoặc có người thân trực hệ từng bị ung thư dạ dày, hãy đi khám chuyên khoa tiêu hoá.

1. Ung thư dạ dày là gì và vì sao dinh dưỡng quan trọng

Đa số ung thư dạ dày là ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) ở phần thân hoặc hang vị. Bệnh thường không xuất hiện đột ngột mà đi qua một chuỗi biến đổi kéo dài hàng chục năm, thường được gọi là chuỗi Correa: viêm dạ dày mạn → viêm teo niêm mạc (atrophic gastritis) → chuyển sản ruột (intestinal metaplasia) → loạn sản (dysplasia) → ung thư. Chính vì chuỗi này rất dài, mỗi mắt xích lại chịu ảnh hưởng của môi trường trong lòng dạ dày, mà dinh dưỡng có chỗ để tác động.

Ba cơ chế được nghiên cứu nhiều nhất:

• Tổn thương niêm mạc do muối nồng độ cao. Muối ở nồng độ cao làm mỏng lớp nhầy bảo vệ và gây viêm tại chỗ, tạo điều kiện cho H. pylori khu trú và làm tăng tốc quá trình viêm teo. Trên chuột nhiễm H. pylori, khẩu phần nhiều muối làm tổn thương tiền ung thư nặng hơn rõ rệt so với khẩu phần muối bình thường.
• Hợp chất N-nitroso. Nitrat và nitrit trong thực phẩm bảo quản có thể chuyển thành các hợp chất N-nitroso trong dạ dày — nhóm chất gây ung thư đã được xác lập trên động vật. Vitamin C là chất ức chế phản ứng nitrosation này, đó là một trong những lý do trái cây tươi xuất hiện đều đặn ở phía bảo vệ trong các nghiên cứu quan sát.
• Viêm mạn và stress oxy hoá. Nhiễm H. pylori duy trì tình trạng viêm kéo dài hàng chục năm, sinh ra các gốc tự do gây tổn thương DNA tế bào biểu mô. Đây là lý do H. pylori được Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) xếp vào nhóm 1 — tác nhân gây ung thư ở người.

Một điểm quan trọng cần nắm ngay: trong ung thư dạ dày, dinh dưỡng và nhiễm khuẩn không phải hai câu chuyện riêng biệt mà nhân lên hiệu ứng của nhau. Khẩu phần rất mặn ở người âm tính H. pylori nguy hiểm ít hơn nhiều so với cùng khẩu phần đó ở người dương tính. Vì vậy mọi chiến lược dinh dưỡng hợp lý đều phải bắt đầu bằng câu hỏi: bạn có nhiễm H. pylori hay không?

2. Bằng chứng mạnh nhất: thử nghiệm ngẫu nhiên Shandong theo dõi 22 năm

Ung thư dạ dày là một trong rất ít bệnh ung thư có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng dài hạn với điểm kết thúc là chính ca ung thư và tử vong, chứ không chỉ là dấu ấn sinh học. Đó là Shandong Intervention Trial tiến hành tại huyện Linqu, tỉnh Sơn Đông (Trung Quốc) — một vùng có tỉ lệ ung thư dạ dày rất cao.

Thiết kế: 3.365 người dân được phân nhóm ngẫu nhiên, mù, có giả dược, theo mô hình thừa số. Trong đó 2.258 người dương tính huyết thanh H. pylori được phân vào ba can thiệp độc lập chồng lên nhau: (1) diệt H. pylori bằng amoxicillin + omeprazole trong hai tuần; (2) bổ sung vitamin C, vitamin E và selen trong 7,3 năm; (3) bổ sung chiết xuất và tinh dầu tỏi trong 7,3 năm. Nghiên cứu tiếp tục theo dõi đến năm 2017, tức 22 năm sau khi bắt đầu can thiệp. Kết quả công bố trên BMJ năm 2019 (Li và cộng sự) ghi nhận 151 ca ung thư dạ dày mới và 94 ca tử vong do ung thư dạ dày:

• Diệt H. pylori hai tuần: giảm 52% số ca ung thư dạ dày (OR 0,48; 95% CI 0,32–0,71) và giảm 38% tử vong do ung thư dạ dày (HR 0,62; 0,39–0,99). Hiệu quả bảo vệ vẫn còn sau 22 năm — từ một liệu trình chỉ dài hai tuần.
• Bổ sung vitamin C, E và selen 7,3 năm: giảm 36% số ca ung thư dạ dày (OR 0,64; 0,46–0,91) và giảm 52% tử vong do ung thư dạ dày (HR 0,48; 0,31–0,75). Đây là con số hiệu quả lớn nhất trong toàn bộ nghiên cứu.
• Bổ sung tỏi 7,3 năm: không giảm rõ số ca mới (OR 0,81; 0,57–1,13) nhưng giảm 34% tử vong do ung thư dạ dày (HR 0,66; 0,43–1,00) — ở ranh giới ý nghĩa thống kê.

Điều đáng lưu ý về diễn biến thời gian: ở lần phân tích 14,7 năm (Ma và cộng sự, Journal of the National Cancer Institute 2012), chỉ can thiệp diệt H. pylori đạt ý nghĩa thống kê; vitamin và tỏi lúc đó chưa. Hiệu quả của vi chất chỉ bộc lộ khi theo dõi kéo dài thêm gần một thập kỷ. Đây là bài học phương pháp luận quan trọng: các thử nghiệm dinh dưỡng ngắn hạn thường “âm tính” không phải vì can thiệp vô ích, mà vì thời gian chưa đủ để một chuỗi bệnh sinh dài mấy chục năm thể hiện khác biệt.

Bằng chứng về H. pylori được củng cố bởi hai nguồn độc lập. Tổng quan Cochrane 2020 (Ford và cộng sự) gộp 7 thử nghiệm với 8.323 người trưởng thành không triệu chứng: diệt H. pylori giảm 46% số ca ung thư dạ dày (RR 0,54; 0,40–0,72, mức độ tin cậy trung bình) và giảm 39% tử vong do ung thư dạ dày (RR 0,61; 0,40–0,92). Và trong New England Journal of Medicine 2018, Choi và cộng sự cho thấy ở bệnh nhân đã cắt bỏ ung thư dạ dày sớm qua nội soi, điều trị diệt H. pylori giảm một nửa nguy cơ xuất hiện ung thư mới ở phần dạ dày còn lại (7,2% so với 13,4%; HR 0,50; 0,26–0,94).

Diễn giải thận trọng. Kết quả về vitamin C–E–selen đến từ một thử nghiệm, ở dân cư nguy cơ rất cao, phần lớn dương tính H. pylori, và có khả năng thiếu vi chất nền do khẩu phần ít trái cây. Nó không chứng minh rằng người Việt ăn uống đa dạng sẽ được lợi tương tự khi uống viên chống oxy hoá, và càng không nói rằng liều cao thì tốt hơn. Bài học hợp lý hơn là: trạng thái vi chất chống oxy hoá đầy đủ, ưu tiên từ thực phẩm, là một phần của bức tranh phòng ngừa.

3. Muối và thực phẩm ướp muối: yếu tố dinh dưỡng có bằng chứng rõ nhất

Nếu chỉ được chọn một đòn bẩy dinh dưỡng cho ung thư dạ dày, đó là muối. Quỹ Nghiên cứu Ung thư Thế giới (WCRF/AICR, báo cáo 2018) xếp thực phẩm bảo quản bằng muối vào nhóm bằng chứng “có khả năng cao” làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày — mức độ mạnh nhất mà một yếu tố dinh dưỡng đạt được cho bệnh này.

Định lượng cụ thể từ hai phân tích gộp lớn:

• D’Elia và cộng sự (Clinical Nutrition 2012) gộp 7 nghiên cứu tiến cứu (10 cohort, 268.718 người, 1.474 ca ung thư dạ dày): so với nhóm ăn ít muối nhất, nhóm ăn nhiều muối có nguy cơ cao hơn 68% (RR 1,68; 1,17–2,41), và nhóm ăn “khá nhiều muối” cao hơn 41% (RR 1,41; 1,03–1,93). Nguy cơ tăng dần theo mức tiêu thụ, không có ngưỡng an toàn rõ ràng, và liên hệ mạnh nhất ở dân số Nhật Bản.
• Fang và cộng sự (European Journal of Cancer 2015) — phân tích liều–đáp ứng trên 76 nghiên cứu tiến cứu, 6.316.385 người tham gia, 32.758 ca ung thư dạ dày, bao phủ 67 yếu tố dinh dưỡng: mỗi 5 g muối/ngày tăng thêm liên quan tới nguy cơ ung thư dạ dày cao hơn 12%.

Con số 12% cho mỗi 5 g muối/ngày là chìa khoá để hiểu bối cảnh Việt Nam, vì mức tiêu thụ muối trung bình của người Việt (khảo sát STEPS toàn quốc) là khoảng 9,4 g/ngày — gần gấp đôi ngưỡng dưới 5 g/ngày mà WHO khuyến nghị.

Quan trọng là phải phân biệt hai thứ hay bị gộp lẫn:

• Tổng lượng natri — chủ yếu đến từ nước mắm, muối, bột canh, nước tương, mì chính, mì ăn liền, món chấm.
• Thực phẩm bảo quản bằng muối và lên men — dưa muối, cà muối, măng muối, cá khô, mắm, thịt muối, trứng muối. Nhóm này vừa đóng góp natri, vừa mang thêm nitrit và tiền chất N-nitroso, nên rủi ro không chỉ nằm ở natri.

Trong nghiên cứu của Fang, việc tiêu thụ nhiều các thực phẩm giàu muối cụ thể liên quan tới nguy cơ cao hơn so với chỉ dựa vào tổng natri — gợi ý rằng cách bảo quản, chứ không chỉ độ mặn, cũng góp phần. Bằng chứng lịch sử ủng hộ điều này: tỉ lệ ung thư dạ dày ở Nhật Bản, Hàn Quốc và Mỹ đều giảm mạnh trong nửa sau thế kỷ 20, song song với sự phổ biến của tủ lạnh (thay cho ướp muối) và trái cây tươi quanh năm.

4. Trái cây, vitamin C và các thực phẩm ở phía bảo vệ

Phân tích liều–đáp ứng của Fang và cộng sự (2015) cung cấp bức tranh định lượng rõ nhất về phía bảo vệ:

• Trái cây: mỗi 100 g/ngày tăng thêm liên quan tới nguy cơ ung thư dạ dày thấp hơn 5%. Liên hệ này nhất quán qua nhiều cohort.
• Vitamin C: lượng ăn vào cao hơn liên quan tới nguy cơ thấp hơn có ý nghĩa — khớp với cơ chế ức chế tạo hợp chất N-nitroso trong dạ dày và với kết quả nhánh vitamin của thử nghiệm Shandong.
• Rau “trắng” (hành, tỏi, bắp cải, súp lơ, củ cải): liên quan tới nguy cơ thấp hơn. Đáng chú ý là tổng lượng rau nói chung lại không cho liên hệ bảo vệ rõ ràng — một chi tiết dễ bị bỏ qua khi truyền thông rút gọn thành “ăn nhiều rau củ”.

Với họ hành–tỏi, bằng chứng có hai tầng. Quan sát học thì thuận lợi và cơ chế (hợp chất organosulfur, allicin) hợp lý; nhưng trong thử nghiệm Shandong, nhánh bổ sung tỏi dạng viên không giảm được số ca ung thư mới, chỉ giảm tử vong ở mức ranh giới. Cách đọc trung thực: tỏi và hành là thành phần hợp lý của một khẩu phần phòng ngừa — nhưng viên chiết xuất tỏi không là “thuốc chống ung thư dạ dày”.

Trà xanh và cà phê: dữ liệu quan sát ở Đông Á cho tín hiệu yếu và không ổn định, chưa đủ để đưa vào khuyến nghị. Riêng đồ uống rất nóng có liên quan tới ung thư thực quản hơn là dạ dày, nhưng thói quen uống nước quá nóng vẫn đáng điều chỉnh vì lý do khác.

5. Rượu bia, thịt chế biến và những yếu tố cần hạn chế

Rượu bia. Trong phân tích của Fang, mỗi 10 g cồn/ngày tăng thêm liên quan tới nguy cơ ung thư dạ dày cao hơn 5%; liên hệ rõ với bia và rượu mạnh, không rõ với vang. WCRF/AICR 2018 kết luận uống ba đơn vị cồn trở lên mỗi ngày (khoảng ≥45 g/ngày) “có khả năng” làm tăng nguy cơ. Với người Việt — nơi mức tiêu thụ bia thuộc nhóm cao nhất Đông Nam Á — đây là yếu tố có dư địa cải thiện rất lớn.

Thịt chế biến sẵn. IARC xếp thịt chế biến (xúc xích, lạp xưởng, thịt xông khói, thịt hộp) vào nhóm 1 gây ung thư ở người, chủ yếu dựa trên ung thư đại trực tràng; với ung thư dạ dày, bằng chứng yếu hơn nhưng cùng chiều, và cơ chế nitrit/N-nitroso thì trùng khớp.

Món nướng cháy ở nhiệt độ cao. Thịt nướng trực tiếp trên than sinh ra amin dị vòng (HCA) và hydrocarbon thơm đa vòng (PAH). Bằng chứng riêng cho dạ dày ở mức gợi ý, không phải kết luận; nhưng hạn chế phần cháy đen và ướp trước bằng gia vị/chanh là biện pháp hợp lý, ít tốn kém.

Thuốc lá. Không phải yếu tố dinh dưỡng, nhưng cần nhắc: hút thuốc là yếu tố nguy cơ nhóm 1 đã được xác lập cho ung thư dạ dày, với hiệu ứng tương đương hoặc lớn hơn phần lớn yếu tố ăn uống. Bỏ thuốc là can thiệp đơn lẻ có giá trị cao nhất sau việc xử lý H. pylori.

6. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng

• Coi ăn uống là thay cho tầm soát. Đây là sai lầm nguy hiểm nhất. Ung thư dạ dày sớm gần như không có triệu chứng; ở Nhật Bản và Hàn Quốc, việc tỉ lệ sống tăng vọt là nhờ nội soi tầm soát có tổ chức, không phải nhờ khẩu phần. Không có chế độ ăn nào bù được cho việc bỏ tầm soát khi có chỉ định.
• Uống viên chống oxy hoá liều cao vì kết quả Shandong. Thử nghiệm đó dùng liều xác định, ở dân cư nguy cơ rất cao và có thể thiếu vi chất, trong 7,3 năm. Ngoại suy thành “uống vitamin C và selen liều cao để phòng ung thư” là sai — với selen, khoảng an toàn hẹp và thừa selen có hại (rụng tóc, tổn thương thần kinh, tăng nguy cơ tiểu đường type 2 trong một số thử nghiệm).
• Kiêng toàn bộ đồ lên men. Bằng chứng nhắm vào thực phẩm bảo quản bằng nhiều muối, không phải mọi thực phẩm lên men. Sữa chua, dưa muối nhạt ăn ngay không cùng loại rủi ro với cá khô hay mắm mặn dùng hằng ngày.
• Bỏ qua “tổng rau” so với “loại rau”. Dữ liệu tiến cứu cho thấy tổng lượng rau không bảo vệ rõ, trong khi trái cây và rau trắng thì có. Ăn nhiều rau vẫn tốt cho nhiều lý do khác — nhưng đừng cho rằng nó đủ để bù cho một khẩu phần rất mặn.
• Giới hạn của phương pháp. Phần lớn dữ liệu về muối, trái cây và cồn đến từ nghiên cứu quan sát, dùng bộ câu hỏi tần suất thực phẩm — công cụ đo natri kém chính xác. Yếu tố gây nhiễu còn lại (thuốc lá, kinh tế xã hội, tình trạng H. pylori) luôn có thể tồn tại. Vì vậy các liên hệ quan sát nên đọc là “liên quan tới”, không phải “gây ra”.
• Chỉ một thử nghiệm cho phần vi chất. Nhánh vitamin của Shandong chưa được lặp lại độc lập với cùng điểm kết thúc. Một kết quả lớn nhưng đơn lẻ luôn cần thời gian để được xác nhận.

7. Bối cảnh Việt Nam

Việt Nam hội đủ gần như mọi yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày cùng lúc, nhưng cũng có những đòn bẩy rất dễ thực hiện.

Nhiễm H. pylori phổ biến. Các nghiên cứu trong nước ghi nhận tỉ lệ nhiễm ở người trưởng thành khoảng 65–70%, thuộc nhóm cao trên thế giới. Đây là lý do bằng chứng Shandong và Cochrane có ý nghĩa thực tiễn đặc biệt cho người Việt: xét nghiệm và điều trị theo chỉ định của bác sĩ tiêu hoá — nhất là ở người có triệu chứng dạ dày, tiền sử loét, hoặc có người thân trực hệ bị ung thư dạ dày — có sức nặng bằng chứng lớn hơn mọi điều chỉnh khẩu phần.

Khẩu phần rất mặn theo cấu trúc. Muối ở bàn ăn Việt không chỉ là muối: nước mắm, bột canh, mì chính, nước tương, món chấm, mì ăn liền, và các món kho mặn. Mức 9,4 g/ngày không đến từ một nguồn duy nhất mà từ hàng chục nguồn nhỏ. Một số điều chỉnh dễ áp dụng và có tác động cộng dồn:

• Pha loãng bát nước mắm chấm bằng chanh, ớt, tỏi và nước; chấm nhẹ thay vì rưới lên cơm.
• Giảm dần lượng bột canh/mì chính trong nấu nướng thay vì cắt đột ngột — vị giác thích nghi trong khoảng 2–4 tuần.
• Không uống nước dùng của mì ăn liền hoặc phở đóng gói — phần lớn natri nằm trong nước.
• Xem dưa cà muối, măng muối, cá khô, mắm là món điểm xuyết theo tuần, không phải nền của bữa ăn hằng ngày.
• Dùng muối thay thế giàu kali nếu thận bình thường và bác sĩ không chống chỉ định — hướng này đã cho thấy lợi ích tim mạch trong thử nghiệm SSaSS ở Trung Quốc.

Lợi thế trái cây và rau tươi. Việt Nam có trái cây giàu vitamin C quanh năm với giá rẻ: ổi (hàm lượng vitamin C rất cao), cam, quýt, bưởi, đu đủ, xoài, dứa. Rau trắng cũng quen thuộc: bắp cải, su hào, củ cải, hành, tỏi. Mục tiêu thực tế và dễ nhớ là thêm khoảng 100 g trái cây tươi mỗi ngày — mức tương ứng với liên hệ giảm 5% nguy cơ trong dữ liệu tiến cứu — và duy trì tủ lạnh làm phương tiện bảo quản chính thay cho ướp muối.

Rượu bia và thuốc lá. Đây là hai yếu tố mà Việt Nam ở mức cao và hiệu quả cải thiện lớn nhất, nhưng cũng khó nhất về mặt văn hoá. Giảm số buổi uống trong tuần có tác động rõ hơn là cố “chọn loại nào ít hại”.

Tầm soát. Việt Nam chưa có chương trình nội soi tầm soát toàn dân như Nhật Bản hay Hàn Quốc. Vì vậy quyết định nội soi mang tính cá nhân hoá, dựa trên tuổi, triệu chứng, tiền sử gia đình và tình trạng H. pylori — hãy hỏi bác sĩ tiêu hoá, đừng tự quyết định dựa trên cảm giác khoẻ hay không.

Tóm lại

Ung thư dạ dày là một trong ít bệnh ung thư có bằng chứng ngẫu nhiên dài hạn về phòng ngừa. Thử nghiệm Shandong theo dõi 22 năm cho thấy diệt H. pylori hai tuần giảm 52% số ca mới, và bổ sung vitamin C–E–selen 7,3 năm giảm 52% tử vong do ung thư dạ dày ở dân cư nguy cơ cao. Về phía khẩu phần, muối là yếu tố có bằng chứng mạnh nhất (mỗi 5 g/ngày tăng thêm liên quan tới nguy cơ cao hơn 12%; nhóm ăn mặn nhất cao hơn 68%), còn trái cây và vitamin C nằm ở phía bảo vệ. Với người Việt — tỉ lệ nhiễm H. pylori 65–70% và lượng muối 9,4 g/ngày — dư địa cải thiện là rất lớn.

Danh sách kiểm tra thực tế:

• Hỏi bác sĩ tiêu hoá về xét nghiệm H. pylori nếu bạn có triệu chứng dạ dày kéo dài, tiền sử loét, hoặc người thân trực hệ bị ung thư dạ dày — đây là bước có bằng chứng mạnh nhất.
• Đặt mục tiêu giảm muối theo hướng dưới 5 g/ngày: pha loãng nước chấm, bớt bột canh, bỏ nước mì ăn liền.
• Chuyển dưa cà muối, cá khô, mắm mặn từ món hằng ngày sang món theo tuần; dùng tủ lạnh làm cách bảo quản chính.
• Thêm khoảng 100 g trái cây tươi giàu vitamin C mỗi ngày (ổi, cam, đu đủ) và giữ hành–tỏi–bắp cải trong bữa ăn.
• Giảm số buổi uống bia rượu trong tuần; nếu hút thuốc, bỏ thuốc là can thiệp giá trị cao nhất sau H. pylori.
• Ưu tiên vi chất từ thực phẩm; không tự dùng selen hay vitamin liều cao dựa trên một thử nghiệm ở dân cư khác.
• Không dùng ăn uống để thay cho nội soi tầm soát khi có chỉ định.

Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)

• Li WQ, Zhang JY, Ma JL, et al. (2019). Effects of Helicobacter pylori treatment and vitamin and garlic supplementation on gastric cancer incidence and mortality: follow-up of a randomized intervention trial. BMJ, 366:l5016. — Thử nghiệm neo: Shandong Intervention Trial, 3.365 người, theo dõi 22 năm.
• Fang X, Wei J, He X, et al. (2015). Landscape of dietary factors associated with risk of gastric cancer: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. European Journal of Cancer, 51(18):2820–2832. — Phân tích gộp 76 cohort, 6.316.385 người, 67 yếu tố dinh dưỡng.
• D’Elia L, Rossi G, Ippolito R, Cappuccio FP, Strazzullo P. (2012). Habitual salt intake and risk of gastric cancer: a meta-analysis of prospective studies. Clinical Nutrition, 31(4):489–498. — 268.718 người tham gia; RR 1,68 cho nhóm ăn nhiều muối nhất.
• Ford AC, Yuan Y, Forman D, Hunt R, Moayyedi P. (2020). Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7:CD005583. — 7 thử nghiệm, 8.323 người; RR 0,54 cho số ca ung thư dạ dày.
• Choi IJ, Kook MC, Kim YI, et al. (2018). Helicobacter pylori therapy for the prevention of metachronous gastric cancer. New England Journal of Medicine, 378(12):1085–1095. — HR 0,50 cho ung thư dạ dày mới sau cắt nội soi.
• World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research (2018). Diet, Nutrition, Physical Activity and Stomach Cancer. Continuous Update Project Expert Report. — Hướng dẫn phân loại mức bằng chứng cho thực phẩm bảo quản bằng muối và rượu bia.