Người bệnh nặng nằm hồi sức tích cực (ICU) — nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi nặng, đa chấn thương, sau mổ lớn, suy hô hấp phải thở máy — gần như luôn rơi vào tình trạng dị hoá: cơ thể tự phá huỷ khối cơ để lấy nguyên liệu cho phản ứng viêm. Một người trưởng thành có thể mất tới 1 kg khối cơ mỗi ngày trong tuần đầu bệnh nặng, và phần lớn di chứng sau ICU (yếu cơ, không tự đi lại được, phụ thuộc chăm sóc kéo dài nhiều tháng) bắt nguồn từ đó. Vì vậy dinh dưỡng ở ICU không phải là chuyện phụ trợ — nó là một can thiệp điều trị, có liều lượng, có thời điểm, và có cả tác dụng phụ. Điều bất ngờ là hơn hai thập kỷ thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho một kết luận đi ngược trực giác: trong giai đoạn cấp, cho ăn nhiều hơn không giúp người bệnh sống lâu hơn hay hồi phục nhanh hơn, và đôi khi còn có hại. Bài viết này tổng hợp bằng chứng đó cho người nhà và người quan tâm sức khoẻ. Đây là nội dung giáo dục dinh dưỡng, không phải hướng dẫn điều trị và không thay thế chỉ định của bác sĩ hồi sức hay chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng đang trực tiếp theo dõi người bệnh.
1. Bệnh nặng làm gì với cơ thể và vì sao dinh dưỡng quan trọng
Khi cơ thể bị tấn công nặng, hệ nội tiết – miễn dịch chuyển sang trạng thái mà y văn gọi là đáp ứng stress chuyển hoá. Cortisol, catecholamine và cytokine viêm tăng vọt; gan tăng sản xuất glucose từ acid amin lấy từ cơ vân; insulin mất tác dụng bình thường nên đường huyết tăng dù người bệnh không ăn gì. Đặc điểm then chốt: trong những ngày đầu, cơ thể tự sinh ra một lượng lớn năng lượng nội sinh (từ mỡ và cơ của chính mình), ước tính 500–1.400 kcal/ngày. Nếu ta đồng thời bơm vào một lượng calo đầy đủ theo công thức tính, tổng năng lượng người bệnh nhận được sẽ vượt xa nhu cầu — đây là cơ chế sinh học giải thích vì sao “cho ăn đủ ngay từ ngày đầu” thất bại trong các thử nghiệm lớn.
Song song, bệnh nặng ức chế autophagy — cơ chế tế bào tự dọn dẹp bào quan hỏng. Nghiên cứu sinh thiết cơ trên chính nhóm bệnh nhân EPaNIC cho thấy nuôi ăn tích cực sớm càng ức chế autophagy mạnh hơn, và điều này tương quan với yếu cơ kéo dài. Nói cách khác, một phần “thiếu ăn” tương đối trong giai đoạn cấp có thể là trạng thái thích nghi chứ không phải sai sót cần sửa gấp. Ngược lại, khi giai đoạn cấp qua đi (thường sau ngày 3–7), người bệnh chuyển sang pha đồng hoá và lúc đó thiếu năng lượng – thiếu đạm mới thực sự cản trở phục hồi khối cơ.
2. Bằng chứng mạnh nhất: thử nghiệm EPaNIC
EPaNIC (Casaer và cộng sự, New England Journal of Medicine 2011) là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn nhất về thời điểm nuôi dưỡng ở ICU: 4.640 người bệnh tại Bỉ, phần lớn sau phẫu thuật tim và bệnh nặng nội khoa. Tất cả đều được nuôi ăn qua đường tiêu hoá càng sớm càng tốt. Điểm khác biệt duy nhất giữa hai nhóm là khi đường tiêu hoá không cung cấp đủ nhu cầu thì bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch (truyền qua tĩnh mạch) vào lúc nào:
- Nhóm sớm (theo hướng dẫn châu Âu khi đó): bổ sung tĩnh mạch trong vòng 48 giờ.
- Nhóm muộn (theo hướng dẫn Bắc Mỹ khi đó): chỉ truyền glucose và điện giải, hoãn dinh dưỡng tĩnh mạch tới ngày thứ 8.
Kết quả nghiêng hẳn về nhóm muộn — nhóm nhận ít dinh dưỡng hơn trong tuần đầu:
- Nhiễm trùng mắc phải tại ICU: 22,8% so với 26,2% — giảm khoảng 13% nguy cơ tương đối (p = 0,008).
- Khả năng được xuất ICU còn sống sớm hơn tăng 6,3%; trung vị thời gian nằm ICU 3 ngày so với 4 ngày.
- Ít phải lọc máu hơn (8,2% so với 9,9%), thời gian thở máy ngắn hơn ở nhóm thở máy kéo dài, viêm ít hơn (CRP thấp hơn).
- Chi phí điều trị thấp hơn khoảng 1.100 euro mỗi người bệnh.
- Tử vong tại ICU và tử vong 90 ngày không khác biệt — nghĩa là lợi ích nằm ở biến chứng và tốc độ hồi phục, không phải ở tỉ lệ sống.
EPaNIC là bước ngoặt vì nó lật ngược một tập quán lâm sàng đã tồn tại hàng chục năm. Cần đọc đúng phạm vi: nó nói về dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung trong tuần đầu ở người bệnh vốn không suy dinh dưỡng nặng, chứ không phải kết luận rằng bỏ đói người bệnh là tốt. Trong nghiên cứu, cả hai nhóm đều được nuôi qua đường tiêu hoá sớm.
3. Ăn nhiều calo hơn không cải thiện kết cục: TARGET và NUTRIREA-3
Nếu vấn đề chỉ là “chưa cung cấp đủ calo”, thì tăng mật độ năng lượng của dung dịch nuôi ăn phải cải thiện kết cục. Thử nghiệm TARGET (NEJM 2018, 3.957 người bệnh thở máy tại Úc và New Zealand) đã kiểm định đúng giả thuyết ấy: cùng thể tích dịch nuôi ăn nhưng một nhóm dùng công thức 1,5 kcal/mL, nhóm kia 1,0 kcal/mL. Nhóm năng lượng cao thực nhận trung bình khoảng 1.860 kcal/ngày so với 1.260 kcal/ngày — một khác biệt rất lớn. Kết quả: tử vong 90 ngày 26,8% so với 25,7%, không khác biệt; thời gian thở máy, thời gian nằm ICU, tỉ lệ nhiễm trùng đều như nhau. Nhóm ăn nhiều calo hơn chỉ có thêm tình trạng tăng đường huyết và phải dùng nhiều insulin hơn.
NUTRIREA-3 (Reignier và cộng sự, Lancet Respiratory Medicine 2023, 3.044 người bệnh thở máy có sốc tại Pháp) đẩy câu hỏi xa hơn bằng cách so sánh mức nuôi ăn rất thấp với mức tiêu chuẩn trong 7 ngày đầu: 6 kcal/kg/ngày và 0,2–0,4 g đạm/kg/ngày, so với 25 kcal/kg/ngày và 1,0–1,3 g đạm/kg/ngày. Nhóm nuôi ăn thấp sẵn sàng xuất ICU sớm hơn (trung vị 8 ngày so với 9 ngày), tử vong 90 ngày không khác biệt (41,3% so với 42,8%), và ít biến chứng tiêu hoá hơn rõ rệt: nôn 24% so với 34%, tiêu chảy 36% so với 44%, thiếu máu ruột 1% so với 2%, rối loạn chức năng gan 6% so với 9%.
Ba thử nghiệm lớn, ba thiết kế khác nhau, cùng một thông điệp: trong pha cấp, mức năng lượng không phải là đòn bẩy. Hướng dẫn ESPEN 2023 vì thế khuyến cáo tăng dần lượng nuôi ăn và chỉ tiếp cận mục tiêu (khoảng 25 kcal/kg/ngày) sau ngày thứ 3–7, thay vì đạt mục tiêu ngay ngày đầu.
4. Đạm: nhiều hơn cũng không tốt hơn (EFFORT Protein)
Sau khi calo “thất bại”, giả thuyết còn lại là đạm — vì mất khối cơ mới là di chứng lớn nhất. Thử nghiệm EFFORT Protein (Heyland và cộng sự, Lancet 2023, 1.301 người bệnh nguy cơ dinh dưỡng cao tại 85 ICU) so sánh đạm liều cao (đích ≥ 2,2 g/kg/ngày, thực nhận ~1,6) với liều thông thường (đích ≤ 1,2 g/kg/ngày, thực nhận ~0,9). Kết quả: thời gian đến khi xuất viện còn sống không khác biệt; tử vong 60 ngày 34,6% so với 32,1%. Đáng chú ý, phân tích dưới nhóm gợi ý tín hiệu có hại ở người bệnh có tổn thương thận cấp và ở người có điểm suy tạng cao — nhóm mà trực giác lâm sàng lại cho rằng “cần đạm nhất”.
Đây là một điểm rất dễ gây nhầm lẫn, vì trong bối cảnh khác — người cao tuổi mất cơ (sarcopenia), người bệnh mạn tính, người đang phục hồi tại khoa thường — bằng chứng lại ủng hộ mức đạm 1,0–1,5 g/kg/ngày. Sự khác biệt nằm ở pha bệnh: trong pha viêm cấp, cơ vân đề kháng với tín hiệu đồng hoá của acid amin, nên đạm truyền vào chủ yếu bị oxy hoá thành urê chứ không thành cơ. Hướng dẫn ESPEN 2023 hiện đề xuất mức đạm khoảng 1,3 g/kg/ngày, đạt dần, và không khuyến khích liều rất cao trong pha cấp.
5. Đường tiêu hoá trước, tĩnh mạch sau — nhưng không tuyệt đối
Nguyên tắc kinh điển “if the gut works, use it” (ruột còn dùng được thì dùng ruột) vẫn đứng vững, vì nuôi ăn qua đường tiêu hoá duy trì hàng rào niêm mạc, hệ vi sinh và mô lympho ruột. Tuy nhiên NUTRIREA-2 (Lancet 2018, 2.410 người bệnh thở máy có sốc) cho thấy nguyên tắc này có giới hạn khi huyết động chưa ổn định: nuôi ăn qua đường tiêu hoá sớm không cải thiện tử vong 28 ngày so với đường tĩnh mạch (37% so với 35%), nhưng làm tăng biến chứng tiêu hoá — nôn 34% so với 24%, thiếu máu ruột 2% so với 0,4%, giả tắc đại tràng cấp 1% so với 0,4%. Ở người bệnh đang dùng liều vận mạch cao, ruột bị giảm tưới máu, và ép nuôi ăn qua ống thông có thể gây hoại tử ruột — một biến chứng hiếm nhưng thường tử vong.
Diễn giải hợp lý hiện nay: khởi động nuôi ăn qua đường tiêu hoá trong vòng 24–48 giờ khi huyết động đã ổn, bắt đầu ở mức thấp (“trophic feeding” — nuôi ăn dưỡng ruột), tăng dần theo dung nạp; hoãn hoặc giảm khi đang sốc nặng; và chỉ dùng dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung khi đường tiêu hoá thất bại kéo dài, thường sau ngày thứ 3–7.
6. Vi chất, hội chứng nuôi ăn lại và những thử nghiệm bổ sung thất bại
Hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome) là rủi ro thực sự và có bằng chứng can thiệp tốt. Khi một người nhịn đói kéo dài (nghiện rượu, ung thư giai đoạn muộn, người cao tuổi ăn kém nhiều tuần, hẹp môn vị) bắt đầu được nuôi ăn, insulin tăng vọt đẩy phosphate, kali và magiê vào trong tế bào, gây hạ phosphate máu nguy hiểm — loạn nhịp, suy hô hấp, co giật. Thử nghiệm ngẫu nhiên của Doig và cộng sự (Lancet Respiratory Medicine 2015) trên người bệnh ICU bị hạ phosphate sau khi bắt đầu nuôi ăn cho thấy nhóm hạn chế calo tạm thời có sống còn 60 ngày 91% so với 78% ở nhóm tiếp tục nuôi ăn tiêu chuẩn. Kèm theo đó, thiamine (vitamin B1) phải được bù trước khi truyền glucose ở người nguy cơ, vì glucose làm cạn kiệt nốt lượng thiamine ít ỏi còn lại và có thể khởi phát bệnh não Wernicke.
Ngược lại, các nỗ lực “dinh dưỡng dược lý” — dùng chất dinh dưỡng liều cao như thuốc — phần lớn đã thất bại, và thất bại theo hướng gây hại:
- Glutamine liều cao: thử nghiệm REDOXS (Heyland, NEJM 2013, 1.223 người bệnh đa suy tạng) cho thấy glutamine tăng tử vong 28 ngày lên 32,4% so với 27,2% và tăng tử vong tại viện. Một chất từng được coi là “acid amin điều kiện thiết yếu” của người bệnh nặng.
- Vitamin C liều cao trong nhiễm khuẩn huyết: thử nghiệm LOVIT (Lamontagne, NEJM 2022, 872 người bệnh) cho thấy nhóm dùng vitamin C tĩnh mạch có tử vong hoặc suy tạng dai dẳng 44,5% so với 38,5% — tức là xấu hơn giả dược.
- Chống oxy hoá liều cao (selen, vitamin E) trong REDOXS cũng không mang lại lợi ích.
Bài học nhất quán: bù vi chất khi có thiếu hụt được xác định là hợp lý; dùng vi chất liều dược lý cho mọi người bệnh nặng thì không, và đã nhiều lần gây hại.
7. Sai lầm thường gặp và giới hạn của bằng chứng
- “Người bệnh yếu nên cần bồi bổ thật nhiều, càng sớm càng tốt.” Đây chính là giả thuyết đã bị EPaNIC, TARGET và NUTRIREA-3 bác bỏ. Trong pha cấp, ép năng lượng làm tăng đường huyết, tăng biến chứng tiêu hoá và ức chế autophagy.
- Nhầm pha bệnh. Kết luận “ít calo cũng được” chỉ áp dụng cho tuần đầu ở người bệnh nặng cấp. Người bệnh nằm ICU kéo dài 2–4 tuần, hoặc đã chuyển sang khoa thường, có nhu cầu năng lượng – đạm hoàn toàn khác, và thiếu ăn lúc này thực sự làm chậm hồi phục.
- Bỏ qua sàng lọc suy dinh dưỡng có sẵn. Các thử nghiệm lớn thu nhận chủ yếu người bệnh không suy dinh dưỡng nặng trước đó. Người vốn đã gầy mòn, ung thư giai đoạn muộn, xơ gan, nghiện rượu — nhóm nguy cơ refeeding — cần cách tiếp cận riêng, thận trọng và bù vi chất trước.
- Đo bằng công thức thay vì bằng người bệnh. Công thức Harris–Benedict hay 25 kcal/kg chỉ là ước lượng; đo tiêu hao năng lượng gián tiếp (indirect calorimetry) chính xác hơn nhưng chưa chứng minh cải thiện tử vong trong các thử nghiệm hiện có.
- Giới hạn của chính bằng chứng. Hầu hết thử nghiệm đo kết cục ngắn hạn (28–90 ngày) và ít đo chức năng cơ, chất lượng sống 6–12 tháng — đúng thứ mà người sống sót sau ICU quan tâm nhất. Rất có thể chiến lược tối ưu là “ít trong pha cấp, nhiều trong pha phục hồi”, nhưng thử nghiệm kiểm định trực tiếp giả thuyết hai pha này vẫn còn thiếu.
8. Bối cảnh Việt Nam
Ở Việt Nam, dinh dưỡng ICU có vài đặc thù đáng lưu ý.
Thức ăn xay tự chế qua ống thông. Do chi phí, rất nhiều gia đình tự nấu cháo, súp, sữa xay để bơm qua ống thông dạ dày. Cách làm này có hai vấn đề đã được ghi nhận trong y văn về “blenderized tube feeding”: mật độ dinh dưỡng không dự đoán được (thường loãng, thiếu đạm và vi chất so với công thức thương mại), và nguy cơ nhiễm khuẩn nếu chế biến – bảo quản không đảm bảo, nhất là trong khí hậu nóng ẩm. Nếu bệnh viện cho phép dùng thức ăn tự chế, việc phối hợp với khoa dinh dưỡng để chuẩn hoá công thức và quy trình vệ sinh là quan trọng hơn nhiều so với việc “nấu bổ”.
Thiếu thiamine trên nền khẩu phần gạo trắng và rượu bia. Việt Nam có mức tiêu thụ rượu bia thuộc nhóm cao của khu vực, và khẩu phần dựa nhiều vào gạo xát trắng — hai yếu tố cùng làm cạn dự trữ vitamin B1. Đây là nhóm nguy cơ điển hình của hội chứng nuôi ăn lại và bệnh não Wernicke khi bắt đầu nuôi dưỡng tại ICU.
Thói quen “tẩm bổ” bằng thực phẩm quý. Yến sào, nhân sâm, đông trùng hạ thảo, các loại nước bổ dưỡng thường được người nhà mang vào cho người bệnh nặng. Về mặt dinh dưỡng, những thứ này đóng góp rất ít năng lượng và đạm so với nhu cầu, chi phí cao, và một số có hoạt tính dược lý (nhân sâm ảnh hưởng đông máu và đường huyết) có thể tương tác với thuốc đang dùng. Chúng cũng không giải quyết vấn đề thực sự của người bệnh ICU, vốn nằm ở đường nuôi ăn và pha bệnh chứ không ở loại thực phẩm.
Vai trò của người nhà. Ở nhiều bệnh viện Việt Nam, người nhà tham gia trực tiếp vào việc cho ăn. Những việc có bằng chứng hỗ trợ tốt nhất mà người nhà có thể làm: giữ đầu giường nâng 30–45 độ khi bơm ăn để giảm sặc, tuân thủ đúng tốc độ và thể tích do điều dưỡng chỉ định thay vì tự tăng vì “sợ người bệnh đói”, báo ngay khi có nôn – chướng bụng – tiêu chảy, giữ vệ sinh dụng cụ, và hỏi khoa dinh dưỡng về kế hoạch ăn cho giai đoạn sau ICU — nơi tăng đạm và tập vận động thực sự có ích.
Tóm lại
Dinh dưỡng cho người bệnh nặng là ví dụ rõ nhất cho thấy trực giác “ăn nhiều thì khoẻ nhanh” không đứng vững trước thử nghiệm ngẫu nhiên. Bằng chứng hiện tại ủng hộ một chiến lược khiêm tốn và có kiểm soát trong tuần đầu, rồi tăng dần khi người bệnh bước vào pha hồi phục.
- Ưu tiên đường tiêu hoá, khởi động trong 24–48 giờ khi huyết động ổn, bắt đầu ở mức thấp.
- Không vội đạt mục tiêu calo: tăng dần, tiếp cận khoảng 25 kcal/kg/ngày sau ngày 3–7 (EPaNIC, TARGET, NUTRIREA-3).
- Đạm khoảng 1,3 g/kg/ngày, đạt dần; liều rất cao không cho thêm lợi ích và có tín hiệu hại ở tổn thương thận cấp (EFFORT Protein).
- Hoãn dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung tới sau ngày 3–7 ở người không suy dinh dưỡng nặng.
- Nhận diện nguy cơ nuôi ăn lại (nhịn đói kéo dài, rượu bia, gầy mòn): bù thiamine trước, theo dõi phosphate – kali – magiê, hạn chế calo tạm thời nếu phosphate tụt.
- Không dùng vi chất liều dược lý đại trà: glutamine (REDOXS) và vitamin C liều cao trong nhiễm khuẩn huyết (LOVIT) đều cho kết cục xấu hơn giả dược.
- Dồn nỗ lực vào pha sau ICU: đủ đạm cộng tập vận động là nơi khối cơ thực sự được xây lại.
- Mọi quyết định cụ thể — đường nuôi, tốc độ, công thức, thời điểm — thuộc về bác sĩ hồi sức và chuyên gia dinh dưỡng lâm sàng đang theo dõi người bệnh.
Gợi ý đọc thêm (nguồn học thuật)
- Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. (2011). Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine, 365(6), 506–517. (Thử nghiệm EPaNIC, n = 4.640)
- TARGET Investigators, Chapman M, Peake SL, et al. (2018). Energy-Dense versus Routine Enteral Nutrition in the Critically Ill. New England Journal of Medicine, 379(19), 1823–1834. (n = 3.957)
- Reignier J, Plantefeve G, Mira JP, et al. (2023). Low versus standard calorie and protein feeding in ventilated adults with shock (NUTRIREA-3). Lancet Respiratory Medicine, 11(7), 602–612.
- Heyland DK, Patel J, Compher C, et al. (2023). The effect of higher protein dosing in critically ill patients with high nutritional risk (EFFORT Protein). Lancet, 401(10376), 568–576.
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. (2023). ESPEN practical and partial guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 42(9), 1671–1689.
- Doig GS, Simpson F, Heighes PT, et al. (2015). Restricted versus continued standard caloric intake during the management of refeeding syndrome in critically ill adults. Lancet Respiratory Medicine, 3(12), 943–952.
- Dinh dưỡng chu phẫu (chuẩn bị trước mổ và phục hồi sau mổ) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho người bệnh ung thư đang điều trị (suy mòn
- Dinh dưỡng cho hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho suy dinh dưỡng ở người cao tuổi trong tuổi thọ
- Dinh dưỡng cho người dùng thuốc chống đông kháng vitamin K (warfarin, acenocoumarol)…
Leave A Comment